肺炎支原體肺炎患兒血清急性時相反應蛋白水平與疾病嚴重程度的相關性分析

李 晶，畢凌云，任一帥，朱鳳蓮

(新鄉醫學院第一附屬醫院小兒內科 a.三病區，b.四病區，河南 新鄉 453000)

肺炎是導致住院患兒死亡的主要原因，其中肺炎支原體、肺炎鏈球菌及呼吸道合胞病毒是目前流行趨勢最廣泛的小兒肺炎病原體。肺炎支原體肺炎(MPP)是小兒社區獲得性肺炎的重要組成部分，尤其好發于學齡前及學齡期兒童，由于支原體能借助飛沫以氣溶膠微粒的形式傳播，宿主一旦暴露于幼兒園、學校等人員密集場所，可引發小范圍地區流行長達1年之久[1]。MPP患兒多表現出發熱、咳嗽、喘憋、呼吸困難等癥狀，多可通過大環內酯類抗生素為主，糖皮質激素、四環素或氟喹諾酮類藥物為輔取得較為理想的療效[2]，但部分患兒經過一段時間規范治療后病情仍保持迅速發展趨勢，肺部受累范圍擴大甚至影響到肺外臟器，如處理不當可留下諸多后遺癥，對其預后極為不利。盡管如此，重癥/難治性MPP早期癥狀并不典型，且目前臨床尚未就其診斷、評估標準取得共識，故識別與治療不具備針對性，加之對病理機制的了解亦停留在免疫反應及致炎分子的基礎研究上[3]，實際應用于臨床早期篩查重癥/難治性MPP意義不大。本研究擬利用不同嚴重程度MPP對患兒機體應激反應造成影響差異，對不同條件病情MPP患兒血清急性時相反應蛋白水平進行測定，并探索其相關性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年4月至2018年3月我院收治的124例MPP患兒，納入標準：①符合MPP相關診斷標準者[4]；②年齡≤12歲者；③臨床資料保留完整者。排除標準：①診斷為其他病原體引發肺炎或混合感染者；②合并結核病、支氣管哮喘肝腎功能異常或營養不良者；③既往存在免疫系統、凝血纖溶系統功能障礙或原發性肺外疾病者。本組男68例，女56例；年齡1～12歲[(5.48±2.64)歲]；病程為7～28 d[(17.62±3.57)d]；體溫(38.27±0.53)℃。

1.2 方法所有患兒均于確診后采集空腹狀態下靜脈血樣5 ml，于30 min內低溫下經凝血、離心分離出血清保存，血清樣品6 h內送檢；采用C反應蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)、結合珠蛋白(HP)、銅藍蛋白(CP)對應試劑盒(購自美國R&D Systems公司)，行酶聯免疫吸附試驗(ELISA)，由固定的實驗室?？茖嶒瀱T嚴格按照說明書分別依次進行加樣、稀釋、抗體標記、洗板、酶標儀檢測(Thermo Fisher Scientific公司提供的Multiskan MK3型酶標儀)、繪制標準曲線及計算濃度等操作。將患兒按以下條件分組：①住院時間是否≤2周；②累及肺段范圍比例是否介于1/3～2/3；③是否伴嚴重肺內并發癥(包括胸腔積液、肺不張、支氣管擴張、壞死性肺炎、肺膿腫、閉塞性細支氣管炎等在內的任一并發癥)；④是否存在肺外臟器受累情況(包括心、腦、肝、腎、消化道、血液循環等肺外系統)

1.3 統計學方法采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采取單因素方差分析，相關性分析采用Pearson相關系數模型。P<0.05為差異有統計學意義；根據各分組條件繪制受試者工作特征(ROC)曲線，讀取曲線下面積(AUC)評價各指標診斷效能。

2 結果

2.1 不同住院時間患兒血清急性時相反應蛋白水平比較不同住院時間MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 不同累及肺段范圍患兒血清急性時相反應蛋白水平比較不同累及肺段范圍患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 不同住院時間MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

表2 不同累及肺段范圍MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

2.3 不同伴嚴重肺內并發癥情況患兒血清急性時相反應蛋白水平比較伴嚴重肺內并發癥MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平高于無嚴重肺內并發癥者(P<0.05)。見表3。

表3 不同伴嚴重肺內并發癥情況MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

2.4 不同肺外臟器受累情況患兒血清急性時相反應蛋白水平比較有肺外臟器受累MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平高于無肺外臟器受累者(P<0.05)。見表4。

表4 不同肺外臟器受累情況MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比較

2.5 MPP患兒血清急性時相反應蛋白水平與疾病嚴重程度的相關性分析MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平與住院時間無相關性(P>0.05)，與累及肺段范圍、肺外臟器受累、伴嚴重肺內并發癥情況呈正相關(P<0.05)。見表5。

表5 MPP患兒血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平與疾病嚴重程度的相關性分析

2.6 各指標評估MPP嚴重程度的診斷效能分析

ROC曲線顯示，血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平評估累及肺段是否超過2/3的AUC分別為0.941、0.879、0.930、0.738，評估有無嚴重肺內并發癥的AUC分別0.918、0.746、0.819、0.673，評估有無肺外臟器受累的AUC分別為0.946、0.905、0.955、0.740，見圖1～圖3。

圖1 各指標評估累及肺段范圍的ROC曲線

圖2 各指標評估嚴重肺內并發癥的ROC曲線

圖3 各指標評估肺外臟器受累的ROC曲線

3 討論

急性時相反應蛋白是機體應激反應的直接體現，在發生感染、組織受損及免疫功能異常時，炎癥反應可刺激肝臟大量合成并釋放該類物質，且已證實對抑制炎癥、調節免疫有重要意義[5]。MPP作為呼吸系統疾病，能通過顯著影響血氣、凝血等血液系統因素，隨即觸發全身性的應激機制，現就患兒血清中各類急性時相反應蛋白是否與疾病嚴重程度存在必然聯系作如下討論。

CRP作為臨床應用最廣泛的急性時相反應蛋白類型，通常認為能在腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)介導下由肝臟產生，因能與C-多糖特異性結合而得名[6]，結合形成的復合體在鈣離子作用下，能與細胞膜表面的磷酸膽堿進一步組合，從而激活補體系統，以改善單核-巨噬細胞及淋巴細胞功能并協同參與非特異性免疫過程。據相關文獻報道，血清CRP在MPP發病后數小時可出現急劇上升趨勢，且因代謝的半衰期僅有4～6 h[7]，在病情受到控制、好轉且呼吸系統結構、功能逐漸轉歸正常時，亦能迅速回歸正常范圍，因此適合于MPP早期診斷。本研究結果顯示，MPP患兒血清CRP與住院時間無相關性，而與累及肺段范圍、伴嚴重肺內并發癥及肺外臟器受累情況均呈現良好正相關性，這表明無法通過血清CRP水平對MPP患兒住院時間進行預測，可能與住院時間受到干預措施、家長主觀意識等諸多因素的影響有關。有關學者發現，51.6%的耐大環內酯類MPP患兒檢測出A2063 g基因突變[8]，血清CRP水平可獨立預測該類患兒采取規范藥物方案治療的有效性。

α1-AGP屬于人體內兼具高含糖量與強酸性的糖蛋白，分子量約為40 kDa，由1條含181個氨基酸殘基的多肽鏈及肽鏈N端的5條多糖鏈組成[9]，由于構成較為復雜，不同環境下表現出不同的構象與功能。相關研究表明，α1-AGP主要由肝臟Kupffer細胞合成，健康兒童體內血液中含量較低，且處于結合狀態，一旦受到輕微感染、腫瘤、免疫異常等因素激活后，可發揮抗血小板、抑制紅細胞破裂、促進成纖維細胞增殖及調節細胞免疫反應的生理功能，在小兒膿毒癥等感染性疾病早期診斷中有一定臨床價值[10]。本研究中，血清α1-AGP與MPP患兒累及肺段范圍、伴嚴重肺內并發癥及肺外臟器受累情況表現出顯著正相關，提示血清α1-AGP水平可從側面反映出MPP患兒肺部受累情況，可為影像學檢查時依從性不佳患兒的早期診斷提供依據。曾惠清等[11]在研究中指出，心肺高負荷工作是引起患者機體產生過度應激而致使血清α1-AGP變化的主要原因，結合本研究結論可知透過該指標能一定程度表征不同MPP嚴重程度患兒心肺功能受到的影響。

HP被歸為典型的血清球蛋白，由肝臟主要合成并進行代謝，是由2條α輕鏈與2條β重鏈構成的四聚體結構，其中2條β重鏈完全一致，因而HP的多態性主要依賴于2條α輕鏈的遺傳變異[12]。有學者指出，HP可通過結合游離血紅蛋白形成穩定的大分子復合體，在創傷、感染等急性因素引發紅細胞破裂時，避免血紅蛋白透過腎小球基底膜對腎臟造成損害[13]，加之其具備的抗自由基、抗脂質過氧化及促進血管生成等作用，對促進機體自修復進程有積極意義。本研究發現，MPP患兒血清HP與累及肺段范圍、伴嚴重肺內并發癥及肺外臟器受累情況呈良好正相關性，這表明血清HP水平升高可推測MPP患兒伴有較為嚴重肺內并發癥，臨床監測需引起足夠重視。部分專家卻認為，急慢性感染均可引發血清HP水平上升，且因其具備不同表型，抗氧化、促血管生成及免疫調節的功能亦存在不同側重，故難以評判其在MPP患兒病情變化的過程中發揮作用的大小[14]。

不同于上述3類急性時相反應蛋白，健康人體血液系統內維持有一定濃度CP，負責主要的銅元素運輸工作，但仍將在機體響應遭受的損傷及感染時表現出過度表達征象，對血液凝固、血管生成、抗氧化及鐵元素平衡等機制有較強促進作用[15]。在諸如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系統疾病研究中，疾病導致的機體氧化/抗氧化失衡表現為CP迅速上升，與血清超氧化物歧化酶(SOD)水平呈正相關，而與血清丙二醛(MDA)水平構成負相關[16]，提示可減少機體受到的過氧化損傷。本研究還發現，血清CP水平與MPP患兒累及肺段范圍、伴嚴重肺內并發癥及肺外臟器受累情況表現為顯著正相關，說明MPP病情惡化引發肺外臟器受累可全面增強機體受到的氧化應激損傷，患兒通過增強CP表達起到對機體的保護作用。李靜等[17]推測，由于CP能通過與髓過氧化物酶(MPO)結合為復合物，改變其構象并阻斷底物與MPO活性位點接觸產生活性氧簇(ROS)，其二者任一水平劇變均可引起另一指標代償性改變，因此借助MPO/CP比值能同時描述氧化/抗氧化平衡狀態及中性粒細胞功能更為適宜。

綜上所述，MPP患兒血清急性時相反應蛋白水平與累及肺段范圍、伴嚴重肺內并發癥及肺外臟器受累情況存在顯著相關性，對臨床早期評估病情嚴重程度有一定借鑒價值。