妊娠期糖尿病合并甲狀腺功能減退對孕婦腎功能及脂代謝的影響

楊 琴，馮 紅，陳 勇

(四川省綿陽市人民醫院 a.檢驗科，b.信息科，四川 綿陽 621000)

妊娠期糖尿病(GDM)指妊娠期首次發生或首次診斷糖耐量異常的疾病[1]，是導致孕婦和圍產兒在妊娠期和分娩時發生不良妊娠結局的高危因素之一。隨著人民生活水平的提高和圍產期保健意識的增強，其發病率逐年增高。甲狀腺疾病是由多種因素引發的甲狀腺激素分泌不足所致的內分泌疾病，高發于育齡期婦女，其中妊娠期甲狀腺功能減退癥(甲減)發生率為2%～4%[2]。甲減對妊娠期婦女影響較大，若未及時進行規范治療，可致不良妊娠結局、影響胎兒神經系統發育、出現腦生長發育障礙疾病[3]。妊娠期糖尿病與甲狀腺功能異常均為妊娠期內分泌紊亂，兩者可能相互作用，共同影響妊娠過程及胎兒發育。本文探討GDM合并甲減對孕婦腎功能及脂代謝的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2018年6月在綿陽市人民醫院進行規律產前檢查的920例孕婦。納入標準：①既往無肝腎功能不全、糖尿病、慢性高血壓、甲狀腺疾病等內分泌代謝疾病史；②單胎妊娠；③平時無吸煙、嗜酒等不良嗜好；④未服用可能影響甲狀腺功能的藥物；⑤研究對象產檢資料齊全。排除標準：①合并心、肺及腎重大臟器功能不全者；②雙胎妊娠；③既往患有糖尿病、高血壓及脂質代謝異常者；④血液系統、自身免疫系統疾病及凝血功能異常患者；⑤個人或家族甲狀腺疾病史及具有甲狀腺藥物治療史患者；⑥既往垂體或下丘腦疾病患者；⑦產檢資料不齊者。

1.2 研究方法采集孕婦年齡、孕周、孕前體重指數(BMI)、糖尿病家族史等基本資料。孕期11～14周，入選者禁食8～10小時，于次日晨采集空腹靜脈血3 ml，放置15分鐘后，3000 r/min離心10分鐘分離血清，用Diasorin Liaison XL全自動化學發光分析儀及配套試劑檢測促甲狀腺激素(TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)，試劑盒由索靈診斷醫療設備(上海)有限公司提供。

入選者在孕期24～28周進行75 g口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)篩查，并同時用Beckman Coulter AU5811全自動生化分析儀檢測空腹尿素(Urea)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)、胱抑素C(Cys-C)、a1-微量球蛋白(a1-MG)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白(a)[LP(a)]。其中UA和GLU采用上海德賽生物試劑，其余項目的檢測試劑由北京九強技術股份有限公司提供。

根據篩查結果，將入選者分為GDM組(A組)200例(21.74%)、甲減組(B組)210例(22.83%)、GDM+甲減組(C組)210例(22.83%)、正常妊娠組(D組)300例(32.60%)。

1.3 診斷標準GDM參考國際糖尿病與妊娠研究組及我國妊娠糖尿病的診斷標準[4]。妊娠期空腹血糖≥5.1 mmol/L、口服75 g葡萄糖后1小時血糖≥10.0 mmol/L、2小時血糖≥8.5 mmol/L，三次檢測值任一次達到以上標準則診斷為妊娠糖尿病。甲減的診斷依據《妊娠期和產后甲狀腺疾病診治指南(2018修訂版)》[5]推薦的妊娠期甲狀腺功能指標范圍，即臨床甲減：TSH≥4.0 mIU/L、FT4≤10.29 pmol/L(正常參考值下限)。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差表示，比較采用方差分析及LSD-t檢驗；變量間關系采用Pearson相關性分析。P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有顯著統計學意義。

2 結果

2.1 不同組別臨床資料比較不同組別年齡、孕周、孕前BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同組別臨床資料比較

孕周1為進行甲狀腺功能檢測時孕周；孕周2為行OGTT篩查及腎功能、血脂檢測時孕周

2.2 不同組別甲狀腺功能減退狀態與血糖濃度比較B組和C組TSH、FT3、FT4水平高于D組(P<0.01)；A組和C組OGTT篩查結果高于D組(P<0.01)。見表2。

表2 不同組別甲狀腺功能與血糖濃度比較

*與D組比較，P<0.01

2.3 不同組別腎功能指標及血脂水平比較A組和C組Cys-C水平高于D組，C組UA水平高于D組，A組、B組和C組TC、TG、LDL-C水平高于D組，C組Cys-C、UA、TC和TG水平高于A組和B組(P<0.05)。見表3。

表3 不同組別腎功能及脂代謝指標比較

*與D組比較，P<0.05；▲與A、B組比較，P<0.05

2.4 血糖、甲狀腺功能指標與腎功能、血脂水平相關性分析TSH與TC、TG、LDL-C呈正相關；FT3與TC、TG、LDL-C呈負相關；FT4與TC、TG、LDL-C呈負相關；血糖與Urea、UA、Cys-C、a1-MG、TC、TG、LDL-C呈正相關(P<0.05)，見表4。

表4 孕婦血糖、甲狀腺功能指標與腎功能、血脂水平相關性分析 (r)

▲P<0.05，*P<0.01

3 討論

隨著經濟水平的增長，飲食結構的改變，代謝綜合征發病率逐年增加，妊娠合并糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥等內分泌疾病越發常見。妊娠期婦女由于血容量增加、血液稀釋度較大、胰島素分泌不足及多種激素的綜合作用，使孕婦出現暫時性胰島素抵抗而導致不同程度糖代謝水平下降，妊娠期不能維持正常糖代謝而使血糖明顯升高，導致GDM發生。另一方面，妊娠使孕婦下丘腦-垂體-甲狀腺系統處于一種特殊應激狀態，母體血清甲狀腺結合球蛋白水平明顯增高、人絨毛膜促性腺激素促進TSH分泌、妊娠期腎臟對碘的清除率增加等原因均可導致妊娠期甲減的發生。

由于甲狀腺疾病與糖尿病的免疫學基礎相同，所以研究推斷，兩者可能存在免疫重疊現象[6]。近年來研究顯示，妊娠早期甲減患者的血糖水平要顯著高于妊娠甲亢及正常妊娠孕婦，其原因可能與甲狀腺對糖代謝的雙向調控有關[7]。正常妊娠中晚期孕婦對胰島素抵抗的敏感性下降，發生糖代謝異常，是誘導妊娠期甲減的重要危險因素之一；反之，妊娠期甲減又可引發糖尿病并發癥。

GDM和甲減均可造成妊娠不良結局，GDM可增加妊娠期高血壓、感染、巨大兒或胎兒生長受限、新生兒窒息、新生兒低血糖、流產或早產等風險[8]，甲減可引起妊娠期高血壓、低體重兒、早產、流產、胎盤早剝、死胎等，并可影響胎兒神經系統的發育，造成后代智力水平降低[9，10]。因此，臨床醫生應重視孕期血糖、甲狀腺激素水平的監測，本研究通過對4組孕婦相關指標的比較，為臨床提供參考。

隨著孕婦體內血容量的增加及血糖水平的升高，腎血流量增加而致腎小球濾過率提高，使腎小球處于高負荷狀態，腎臟容易先受損[11，12]。當發生糖尿病腎病時，腎血流量和腎小球濾過率會降低，腎功能指標會出現異常。本研究通過觀察血糖與腎功能指標水平相關性發現，孕婦血糖與Urea、UA、Cys-C、a1-MG呈正相關，且GDM合并甲減組UA及Cys-C水平高于單純GDM及甲減組，說明GDM合并甲減時，在甲狀腺激素水平降低的情況下，更易造成腎組織缺氧或低代謝的情況，進一步降低腎血流量和腎小球濾過率，導致腎結構和功能改變，從而加重腎臟負擔，造成腎功能損傷的惡性循環[13，14]。故GDM合并甲減孕婦較其他各組更易發生腎功能受損。

本次研究結果顯示，GDM和GDM合并甲減組血清Cys-C水平高于正常妊娠組，該指標在GDM孕婦腎功能受損早期有較好的敏感性。血清Cys-C又稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一種低分子量蛋白質，屬于機體內微量蛋白，是一項反映腎小球濾過功能的理想指標。在GDM患者引起的早期腎功能損害中，檢測Cys-C濃度較其他腎功能評價指標更有優越性。

妊娠期間，為滿足孕婦自身消耗和胎兒生長發育的需要，孕婦需要儲備大量的脂肪，但脂肪增多的同時，脂肪組織中激素敏感性的脂肪酶活性也隨之升高，進而引發血脂升高。血脂升高如果表現為生理性，即有利于滿足妊娠期孕婦及胎兒生長發育的需要[15]，如果表現為病理性，將導致血液黏滯度增加，引發血管內皮細胞功能受損，進而損害凝血、免疫等多個系統功能[16]，增加孕婦自發性早產、妊娠期高血壓等疾病的風險。甲狀腺激素可增加肝細胞等細胞表面LDL-C受體的表達、促進脂類分解、加速膽固醇的合成及分解，與高膽固醇血癥關系密切。甲減患者機體甲狀腺激素水平降低，肝臟等組織細胞表面的LDL受體表達量下降，機體LDL-C清除率也隨之降低，引起LDL-C蓄積，患者機體血液中TC、TG及LDL-C水平升高，HDL-C水平正常或輕度升高，極易引發高膽固醇血癥。本研究結果顯示，甲減、GDM對孕婦脂代謝有顯著影響，TC、TG及LDL-C水平高于正常妊娠組，且GDM合并甲減時，TC和TG檢測結果明顯高于單純GDM和單純甲減組。相關性分析表明TC、TG、LDL-C與TSH和血糖呈正相關；與FT3和FT4呈負相關。進一步證實了甲狀腺功能和血糖濃度對機體血脂水平的影響。

GDM合并甲減孕婦存在腎功能及脂代謝異常，二者相互影響加重病情發展，進而影響妊娠結局。因此應在對這類孕婦進行飲食和運動管理的同時，加強其血糖、甲狀腺功能、腎功能及脂代謝的監測，并給予針對性干預治療，以降低不良妊娠結局的發生。