髓核摘除結合Dynesys動態穩定和單純髓核摘除治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對患者VAS評分、ODI評分及并發癥的影響

魏書一，李同相

(四川省宜賓市第一人民醫院骨二科，四川 宜賓 644000)

腰椎間盤突出癥系骨科常見、多發病，由于腰椎間盤各部分如髓核、軟骨板、纖維環等退行性病變引起，是造成腰腿痛的主要原因，常表現為下肢麻木、疼痛等神經壓迫癥狀，影響患者生活質量[1]。解除突出物所致機械性壓迫、化學性刺激，改善或消除患者慢性腰痛，盡可能恢復腰椎生理功能，維持腰椎穩定性是目前腰椎間盤突出癥治療的主要原則[2]。一般對保守治療無效或髓核脫出、游離的患者建議采用手術治療[3]，術式包括開窗髓核摘除術、椎間盤切除植骨融合內固定等，但前者對脊柱生理結構破壞大，且摘除髓核后可能加速椎間盤退化，導致椎間隙丟失，影響椎間隙穩定性[4]；后者切除椎間盤，融合上下椎體可避免單純髓核摘除的問題，但固定節段應力集中，可能出現應力遮擋，改變相鄰節段椎間盤負荷及活動度，導致相鄰節段退變[5]。因此近年來腰椎間盤突出癥治療觀點轉變至非融合技術上，提出“動態性穩定”理念，Dynesys動態系統是臨床應用最多的后路動態穩定非融合系統，采用鈦合金椎弓根螺釘固定脊柱，配合聚碳酸酯聚氨酯墊片限制脊柱伸展，可保留腰椎部分活動度，重建腰椎固定節段穩定性[6]。但Dynesys系統在國內開展時間尚短，對其與傳統手術治療腰椎間盤突出癥的優勢尚存在諸多爭議，且尚缺乏遠期隨訪研究。為進一步探討髓核摘除結合Dynesys動態穩定與單純髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床價值，本文對收治的93例患者的臨床資料展開回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年3月至2017年7月我院收治的93例腰椎間盤突出癥患者。納入標準：年齡>18歲；單節段腰椎間盤突出癥，經影像學證實；相鄰節段椎間盤無影像學異常或突出表現；患肢直腿抬高試驗陽性；超過6個月保守治療無效；有明確手術指征；入院后接受單純髓核摘除術或髓核摘除聯合Dynesys動態固定；術后隨訪時間≥18個月；臨床及隨訪資料完善。排除標準：合并腰椎滑脫、腫瘤、結核、側彎、感染等其他疾病者；合并頸胸椎疾病者；脊柱畸形者；合并嚴重骨質疏松者；合并嚴重內科疾病無法耐受手術者；既往要腰椎手術史者；有腰椎外傷史者；嚴重骨軟化癥者；代謝性骨病者；長期類固醇藥物應用史者；椎弓根骨折者；對Dynesys動態固定系統中任一成分過敏者；合并嚴重精神疾病者；臨床及隨訪資料不全者。男51例，女42例；年齡34～69歲[(57.5±8.2)歲]；病程10～49月[(19.5±8.2)月]；手術節段：L3/4 5例，L4/5 48例，L5/S1 40例。按治療方式分為常規組(單純髓核摘除術，n=40)與聯合組(髓核摘除聯合Dynesys動態固定，n=53)，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法兩組均采用氣管插管全麻，俯臥位，腹部墊高、懸空，C臂透視指導下確定并標記手術間隙，術區消毒鋪巾。常規組采用單純髓核摘除術，后正中入路，依次切開皮膚、淺筋膜及腰背筋膜，剝離骶棘肌，再次C臂透視確認手術節段，骨膜下分離并暴露責任上下椎體椎板，咬除上方椎板下緣、下方椎板上緣，完成開窗操作，剝離病變間隙黃韌帶，分離暴露硬膜及相鄰節段神經根，壓迫責任硬膜及神經根，擴神經根管，游離神經根，切除黃韌帶，牽拉神經根、硬膜囊至內側，圓頭刀頭切割椎間盤，摘除髓核組織并稱重，探查神經根暢通、C臂透視椎間隙正常后，嚴格止血，生理鹽水沖洗，確定椎管無異物后，負壓引流，逐層關閉切口，無菌敷料覆蓋切口。聯合組采用髓核摘除聯合Dynesys動態固定，沿棘突雙側剝離椎間肌，自椎弓根“人”字嵴進針，植入Dynesys鈦合金椎弓根螺釘，透視確定螺釘位置良好后行開窗減壓髓核摘除術，測定上、下椎弓根螺釘間距，截取符合該長度聚酯套管，聚對苯二甲酸二乙酯(PET)繩索套入聚酯套管及上、下椎弓根螺釘間隙，收緊PET繩索，螺釘鎖定，負壓置管引流，生理鹽水沖洗，關閉切口。兩組術后均預防性應用抗菌藥物，給予脫水處理，術后醫師在指導下行康復訓練。

1.3 觀察指標①手術情況。記錄兩組手術時間、術中出血量、髓核摘除量、開窗面積、術后下床活動時間及住院時間。②療效評估。參照日本矯形外科協會(JOA)腰痛評分標準[7]評定療效，量表包括主觀癥狀、臨床體征、感覺、運動障礙、日常活動受限、膀胱功能等方面，總分0～29分，以治療后評分改善率[改善率=(末次隨訪評分-術前評分)/(29-術前評分)×100%]評定療效，顯效：改善率60%～100%，有效：改善率25%～59%，無效：改善率<25%，總有效率=顯效率+有效率。③疼痛程度評定。術前及術后3、12、18月采用視覺模擬評分表(VAS)[8]評定患者腰椎疼痛程度，量表0～10分，分數越高，表明疼痛程度越高。④腰椎功能評定。術前及術后3、12、18月采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[9]評定患者腰椎功能障礙程度的變化，量表包括步行、坐立、旅游、睡眠、站立、生活自理、提重物、性生活、疼痛輕度、社會生活等10個方面，滿分50分，評分越低，表示功能障礙程度越低。⑤椎間隙高度及活動度評定。術前、末次隨訪均進行腰椎X射線、MRI檢查，測定手術節段、相鄰節段椎間隙高度及前屈、后伸活動度，以椎間隙腹側、背側及中間高度三者均值作為椎間隙高度均值；以前屈、后伸活動度兩者差值作為腰椎節段活動度。⑥并發癥觀察。統計手術并發癥發生率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較聯合組手術時間長于常規組，術中出血量及髓核摘除量多于常規組，開窗面積大于常規組，術后下床活動時間及住院時間均短于常規組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術情況比較

2.2 兩組療效比較兩組總治療有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組療效比較 [n(%)]

2.3 兩組VAS、ODI評分比較術后不同時間兩組VAS評分、ODI評分均降低，聯合組均低于常規組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組VAS、ODI評分比較 (分)

與術前比較，*P<0.05；與常規組比較，#P<0.05

2.4 兩組椎間隙高度、活動度比較末次隨訪，聯合組手術節段椎間隙高度、相鄰節段椎間隙高度較術前無明顯變化，但高于常規組(P<0.05)，末次隨訪聯合組手術節段活動度減少，低于常規組(P<0.05)，其余各節段活動度比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組椎間隙高度、活動度比較

*與術前比較，P<0.05；#與常規組比較，P<0.05

2.5 兩組手術并發癥發生率比較聯合組1例發生皮下感染，1例出現對側肢體神經刺激癥狀，1例腦脊液漏，并發癥發生率為5.66%；常規組2例感染，硬脊膜損傷2例，神經刺激癥3例，并發癥發生率為17.50%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

腰椎間盤突出癥系由纖維環破裂后內部髓核突出、物理壓迫或炎癥刺激神經根或硬膜囊而引起以腰腿痛為主要表現的疾病類型[10]。暴力外傷、退行性改變均可引起纖維環破裂，導致髓核脫出或突出，擠壓腰部神經，導致腰部疼痛感[11]。在生理解剖上，腰椎間盤位于腰椎相鄰椎體間，系脊柱前中柱的關鍵構成部分，同時也是腰椎關節的組成部分，是連接、支撐、穩定腰椎椎體的主要部位[12]。為避免腰椎退變后引起疼痛，出現腰椎不穩，需盡快解除神經根壓迫，恢復椎間隙高度，維持脊柱正常解剖，保持關節活動功能[13]。既往多應用單純椎管減壓、脊柱融合術等方式，前者適用于高齡患者，可松解神經根，但影響脊柱穩定性[14]；后者手術創傷大，出血多，時間長，對術后恢復存在影響，且堅強內固定后生物力學發生改變，可能引起腰椎活動受限，造成相鄰椎間盤應力增加，加速相鄰關節退變，導致腰椎間突出癥復發[15]。尚凱等[16]研究發現，融合節段越多，脊柱活動度越小，更易造成相鄰節段退變。

近年來，為避免上述術式的缺陷，非融合技術逐漸應用于腰椎退行性病變治療中，其中以鈦合金椎弓螺釘、PET繩、聚碳酸酯聚氨酯彈性間隔器組成的Dynesys動態穩定內固定系統應用居多。趙宏斌等[17]指出，Dynesys動態固定較常規后路椎間融合術無需實施大范圍減壓，可盡可能保留微小關節突，保護軟骨板、椎間盤，盡可能保留腰椎節段相對運動。在該系統中，PET繩與鈦合金椎弓根螺釘連接，在手術提拉過程中可產生張力，連接彈性間隔器可對抗壓縮力，且彈性間隔器與張力通過與椎弓根螺釘連接可產生動態推拉力，提升系統固定的穩定性，同時存在彈性支持與固定作用，可避免應力集中，延緩或減少相鄰節段退變[18]。目前Dynesys在腰椎管狹窄癥所致腰痛中治療效果已得到肯定[19]。Rao等[20]發現，Dynesys系統可減少腰椎狹窄癥患者術后椎間隙高度丟失。也有學者指出，Dynesys動態固定治療腰椎退行性病變療效優于髓核摘除術[22]。本研究中，常規組應用單純髓核摘除術，聯合組采用髓核摘除聯合Dynesys動態固定術，結果發現，后者較前者手術時間長、失血更多，主要與聯合應用Dynesys動態固定延長手術時間有關。但聯合組術后恢復情況優于常規組，患者術后疼痛及腰椎功能改善情況均優于常規組，患者術后椎間隙高度丟失較常規組少，并發癥發生率較常規組低，分析原因：雖單純髓核摘除術創傷較聯合術式小，但術中對椎板、脊柱椎間盤破壞大，術后脊柱失穩發生風險大，可能加速椎間盤塌陷，加劇其退變，增加并發癥，最終形成惡性循環；相對而言，聯合Dynesys動態固定，采用非融合技術，利用彈性固定更符合腰椎生理解剖特點，在限制腰椎部分活動功能的同時可維持腰椎正常生理前凸曲度，同時維持有效的脊柱后柱支撐，降低椎間盤塔里，保持椎間隙高度。但目前對Dynesys動態固定對相鄰椎間盤功能的影響尚存在爭議。王飛等[23]研究發現，Dynesys動態固定可為腰椎手術節段提供較好的支撐，減少關節突應力，但可能增加相鄰節段負荷及活動度。有動物試驗發現，Dynesys動態固定對手術節段與相鄰節段關節突關節軟骨均無明顯影響[24]。本研究進行18個月隨訪調查發現，術后聯合組手術及相鄰節段椎間隙間隙高度均有略微退變，但較術前無明顯變化，認為此類退變屬生理性退變。

綜上，髓核摘除聯合Dynesys動態穩定治療腰椎間盤突出癥的臨床肯定，可減輕患者術后腰腿痛，改善腰椎功能，可減少術后椎間隙高度丟失，穩定性好，且并發癥少，有較高的臨床應用價值。