多功能保留頸清掃術治療對分化型甲狀腺癌患者圍術期指標及預后的影響

張 彬，倪 劉

(1.四川省內江市東興區人民醫院普外一科，四川 內江 641100；2.四川省內江市第一人民醫院甲狀腺、乳腺外科，四川 內江 641000)

甲狀腺癌根據病理類型可分為分化型甲狀腺癌(DIC)、髓樣癌及未分化癌，其中DIC包括乳頭狀癌(PTC)和濾泡癌(FTC)，是甲狀腺癌的主要構成，占85%～95%[1]。DIC生物學行為較好，惡性程度較低，很少發生全身轉移，但易出現頸部淋巴結轉移，發生率為50%～75%[2]。頸部淋巴結清掃術是治療伴頸部淋巴結轉移的DIC的重要手段，對于減少術后復發、提高生存率有重要意義。經典的根治性頸清掃術雖然病灶清除徹底，但其破壞性較大，特別是對雙側頸淋巴結進行清掃時，可能由于引起顱內高壓而導致死亡發生[3]。改良式頸清掃術是目前應用最廣泛的術式，能夠明顯改善患者頸部外觀及肌肉功能，一定程度上提高患者生活質量，但術后存在頸肩部、牙周麻木或疼痛等問題[4]。近年來，我科對甲狀腺癌患者實施多功能保留頸清掃術，即在確保根治性切除的同時，保留良好外觀及功能的完整性，取得較為滿意的手術效果。本研究回顧性分析106例甲狀腺癌患者臨床資料，旨在觀察多功能保留頸清掃術治療對分化型甲狀腺癌患者圍術期指標及預后的影響，以此為臨床治療提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年7月至2018年6月我院接受治療的伴頸部淋巴結轉移的甲狀腺癌患者106例，男35例，女71例，年齡21～72歲[(47.02±13.56)歲]，均為PTC。參照《成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南(2015)》[5]臨床分期標準：I期80例，II期5例，III期21例；甲狀腺結節數目：單發結節43例，單側多發結節19例，雙側均存在結節44例；結節直徑0.4～6.3 cm[(2.91±0.78)cm]。均行甲狀腺全切+頸部淋巴結清掃術，其中46例行改良式頸清掃術(對照組)，60例行多功能保留頸清掃術(觀察組)。對照組男16例，女30例；年齡(47.21±14.34)歲；單發結節19例，單側多發結節11例，雙側均存在結節16例；結節直徑(3.03±0.81)cm。觀察組男19例，女41例；年齡(46.87±13.87)歲；單發結節24例，單側多發結節8例，雙側均存在結節28例；結節直徑(2.82±0.35)cm。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法所有患者術前均完善喉鏡等常規檢查，術前晚禁食水，手術當天行局部皮膚清潔，耳后上緣適當剃毛。采用氣管插管全麻，患者取頭稍高腳低位，以枕墊肩，頭往后仰，使得頸部得以充分暴露；于下頸部低領位做一長10～12 cm弧形切口，應用高頻電刀緊貼頸闊肌深面進行頸部皮瓣游離。對照組行改良式頸清掃術。先將可疑結節腺葉組織進行切除，術中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，再予以甲狀腺全切，并行中央區淋巴結清掃，接著予以皮瓣范圍擴大，再行頸淋巴結清掃，術中常規保留頸內靜脈、副神經及胸鎖乳突肌；術后石蠟切片進一步明確病理類型與淋巴結轉移狀況。觀察組行多功能保留頸清掃術。在改良式頸清掃術基礎上，暴露頸外靜脈并完整保留，與此同時于胸鎖乳突肌表面游離耳大神經并予以保護，在頸后三角區清掃過程中注意保護枕小神經和由頸從分出的耳大神經起始部。同時順著頸從神經起始部暴露各個屬支進行保護，并予以頸橫動靜脈保留。手術步驟：①行頸闊肌皮瓣游離：由上側至頜下腺逐一進行游離。分離過程中注意保護頸外靜脈和由胸鎖乳突肌穿出的頸淺叢皮神經。②甲狀腺全切+中央區淋巴結清掃：先將可疑結節腺葉組織進行切除，術中冰凍病理證實為甲狀腺癌后，再予以對側甲狀腺葉切除，同時進行腫瘤側中央區淋巴結清掃，注意保護甲狀旁腺和喉返神經。③側頸淋巴結清掃：予以胸鎖乳乳突肌游離、牽引，行頸動脈鞘從切開，將頸內靜脈進行游離，然后再行淋巴結脂肪組織(II～V組)清掃，順序為由上到下，由內至外。II區淋巴結清掃時，保護好副神經、脊副神經，同時避免遺漏IIB區淋巴結(副神經后方)；III區淋巴結清掃時，保護好頸動脈三角；IV區淋巴結清掃，主要是處理頸靜脈三角，術中盡可能保留匯入頸靜脈角的胸導管；IV區淋巴結清掃中，下方邊界至鎖骨水平，深度抵至椎前筋膜，在進行深部處理時保護好膈神經、頸橫血管；V區淋巴結清掃時，向內牽拉胸乳突肌，由上至下，注意保護位于胸乳突肌后方的副神經，同時保護好中點處后緣的頸淺從神經，清掃外界至斜方肌前緣，在進行深部操作過程中注意保護位于斜角肌間隙內的臂叢神經。④標本盡可能整體切除，采用38 ℃蒸餾水進行創面沖洗，術區常規留置引流管。

1.3 觀察指標①手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后住院時間。②術后并發癥。③術后病理淋巴結情況，根據淋巴結不同分區進行統計，包括清掃淋巴結數目及轉移淋巴結比例(轉移度)。④復發情況，術后定期。⑤皮膚感覺功能，比較兩組術后6個月肩頸部、耳垂皮膚感覺功能恢復情況；均以對側作為參照，通過皮膚感覺測試進行評價，采用1954年英國醫學研究會制定的評價標準[5]，分S0、S1、S2、S3、S3+、S4六個級別，以S4、S3+評定為優，S3評定為良，S2評定為可，S1、S0評定為差。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術一般情況所有患者均順利完成手術，兩組手術一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術一般情況對比

2.2 術后并發癥兩組均無圍手術期死亡，均未發生膈神經損傷或臂叢神經損傷。對照組術后面頸部腫脹9例(19.56%)，且持續時間較長，多于術后3 d出現，術后1周消退；觀察組僅1例(1.67%)出現輕度面頸部腫脹，兩組面頸部腫脹發生率比較差異有統計學意義(P=0.002)。兩組均出現術后短暫手足麻木，經對癥處理后，于術后1～3周恢復正常。此外，對照組出現頸淋巴漏3例(6.52%)，觀察組出現2例(3.33%)，經3～4周創面負壓引流處理后治愈，兩組頸淋巴漏發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 術后病理淋巴結情況對照組頸部II區、III區、IV區、V區、VI區淋巴結總數分別為204枚、354枚、491枚、598枚、240枚；觀察組分別為240枚、426枚、588枚、714枚、282枚。兩組頸部各區淋巴結數及轉移度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、表3。

表2 兩組頸部各區淋巴結數對比 (枚)

表3 兩組頸部各區淋巴結轉移度對比 [n(%)]

2.4 隨訪復發情況所有患者術后隨訪6～24月，對照組隨訪(12.36±3.46)月，觀察組隨訪(11.76±3.23)月，兩組隨訪時間比較差異無統計學意義(P=0.360)。對照組頸部淋巴結癌轉移3例(6.52%)，觀察組頸部淋巴結轉移2例(3.33%)，組間比較差異無統計學意義(P=0.651)。

2.5 皮膚感覺恢復情況術后6個月，觀察組頸肩部、耳垂等皮膚感覺基本恢復正常，對照組仍有部分患者存在皮膚感覺恢復差；觀察組皮膚感覺恢復情況優于對照組(Z=16.190，P<0.05)。見表4。

表4 兩組術后6個月皮膚感覺恢復情況對比 [n(%)]

3 討論

頸淋巴結清掃術是治療甲狀腺癌伴頸淋巴結轉移的重要手段，根據是否保留功能，可分為傳統根治性手術與功能性頸清掃術。功能性頸清掃術作為較早的改良術式，有效保留了胸鎖乳突肌、副神經及頸內靜脈；而多功能保留頸清術在功能性頸清掃術基礎上還特別保留了頸部淺靜脈、頸橫動靜脈及頸叢皮神經。

傳統頸清掃術會明顯破壞患者頸部外觀及功能，易致術后頸肩綜合征發生，表現為面部水腫、頸肩感覺異常等，不僅影響患者外觀，還會降低患者生活質量[6]。目前臨床應用較廣泛的功能性頸清掃術雖在一定程度上改善外觀，有效減少頸肩綜合征等發生，但由于仍會切除頸外靜脈、橫動靜脈等功能性結構，術后仍存在肩部、耳廓等多個部位麻木[7]。此外，甲狀腺癌較多見于中青年女性，其對頸部外觀及功能有著更高要求[8]。因此，理想的頸清掃術在是在腫瘤根治的前提下，盡量減少手術并發癥及后遺癥狀，保證患者生活質量。

頸外靜脈屬于頸表淺靜脈，通常情況下甲狀腺癌不會侵犯其所處的頸淺筋膜層，保留該靜脈并不影響手術的根治性。顱內血流回流不僅包括頸內靜脈主干道，還包括顱-面靜脈-頸外靜脈、椎管靜脈叢等。研究表明，在頸內靜脈斷流后，顱-面靜脈-頸外靜脈回流能夠發揮代償作用[9]。尤其是兩側頸內靜脈被甲狀腺癌侵犯時，更應保留頸外靜脈，這有利于緩解顱內壓增高與顏面部水腫，并可促進頸部切口愈合[10]。頸橫動脈處在鎖骨上并行橫過頸根部，深部常分布著膈神經與臂叢神經，故有著解剖標識作用，予以保留有助于避免以上神經損傷；還有學者指出，頸橫動靜脈的保留可對斜方肌肌瓣起到營養作用[11]。頸叢感覺神經包括頸橫皮神經、耳大神經等，處在中斜角肌及肩胛提肌起端前方，這些神經的保留對于肢體感覺恢復有重要意義[12]。本研究術后病理報告顯示，術后淋巴結轉移主要在II、III、IV、VB、VI區，多功能頸清術的包括了以上范圍，頸叢的保留不會對手術徹底性產生影響。因此，與傳統頸清術相比，多功能保留頸清術不僅能夠實現根治，同時由于保留頸叢皮神經，從而可有效改善頸肩部、耳周的皮膚感覺異常。

甲狀腺癌的治療在強調無瘤生存同時，還應以盡可能保留頸部功能組織、減少術后并發癥為著力點[13]。本研究顯示，較之功能性頸清術，多功能保留頸清術不會增加術后并發癥及遠期復發轉移率，且術后6個月患者頸肩部、耳垂等皮膚感覺恢復明顯更優(基本正常)。因此，筆者認為，多功能保留頸清術在不影響手術根治性的情況下，能夠保留患者機體功能，提高患者生活質量，值得推廣應用。