2015～2018年攀鋼集團總醫院尿液培養病原菌分布及耐藥性分析

肖 嚴

(四川省攀枝花市攀鋼集團總醫院檢驗科，四川 攀枝花 617023)

尿路感染一般為尿路黏膜或組織受到病原體入侵導致尿路產生炎癥，一般會引起尿急、尿頻、尿痛等，感染嚴重者會出現慢性腎功能不全[1]。尿路感染診斷僅依據患者癥狀、尿常規檢測及體征難以正確判定，而尿培養檢查可以大大增加診斷正確性，為后續治療提供依據[2]。近年來，各種抗菌、抗癌藥物以及免疫抑制劑使用和侵入性手術操作增多，導致尿路感染發病率逐年上升，各種不合理用藥致使細菌耐藥種類及耐藥性不斷增大[3]。為了減少并控制尿路感染以及指導后續治療中抗生素使用，本研究收集我院送檢尿液標本進行病原菌培養，分析病原菌分布及耐藥性情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 標本來源2015年1月至2018年9月我院住院及門診就診患者的送檢尿液標本2696例。

1.2 儀器與試劑血平板(哥倫比亞)，沙保弱式瓊脂平板(Sigma)，Thermo半自動細菌鑒定系統以及藥敏分析系統，配套藥敏測試卡和細菌鑒定卡。質控菌株有金黃色葡萄球菌ATCC25923、糞腸球菌ATCC 29212、銅綠假單胞菌ATCC27853、白色念珠菌ATCC90028、大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603。

1.3 標本采集及培養患者依據要求沖洗尿道口附近部位并將水漬擦凈，收集潔凈中段尿液6 ml，于規定時間送去檢測。將采集標本在無菌條件下量取10 μl接種至伊紅美藍平板及血平板上，于35 ℃培養24～48 h。培養結果判斷標準[4]：細菌培養陽性為革蘭陽性球菌菌落數≥104CFU/ml或者革蘭陰性桿菌菌落數≥105CFU/ml；板上出現細菌種類超過兩種(不含兩種)為細菌污染。培養48 h板上無菌生長為陰性。

1.4 細菌鑒定及藥敏試驗細菌培養后懸液使用無菌生理鹽水將濁度調至0.5麥氏，并均勻涂在MH瓊脂板上，在MH瓊脂板上放好克拉維酸/頭孢他啶(10 μg/30 μg)，頭孢他啶(30 μg)，克拉維酸頭/頭孢噻肟(10 μg/30 μg)，頭孢噻肟(30 μg)等紙片，上述瓊脂板于36 ℃環境下孵育18 h左右，測量兩種紙片加用克拉維酸和未用克拉維酸時抑菌環直徑。若加用克拉維酸和未用克拉維酸時抑菌環直徑≥5 mm即表示為有超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)菌產生[5]。

2 結果

2.1 病原菌種類及構成比送檢尿液共培養出病原菌2253株，其中革蘭氏陰性菌1778株(占78.92%)，主要為大腸埃希菌(占63.27%)。革蘭氏陽性菌373株(占16.56%)，主要為糞腸球菌(8.28%)和屎腸球菌(5.25%)；真菌102株(占4.52%)。見表1。

2.2 病原菌科室分布及構成比送檢尿液病原菌株數科室分布排名前3位為內科(41.32%)、泌尿科(40.17%)及重癥監護科(4.97%)，見表2。

表1 病原菌種類及分布

表2 病原菌科室分布及構成比

2.3 常見革蘭氏陰性菌對抗菌藥耐藥率大腸埃希菌對氨芐西林、復方新諾明、環丙沙星、頭孢曲松、頭孢唑啉和左氧氟沙星耐藥率較高，均超過45%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明、環丙沙星、頭孢曲松和頭孢唑啉耐藥率較高，均超過25%；奇異變形桿菌對氨芐西林、復方新諾明、環丙沙星和頭孢唑啉耐藥率較高，均超過45%；銅綠假單胞菌對呋喃妥因和頭孢替坦耐藥率較高，均超過80%。見表3。

表3 常見革蘭氏陰性菌對抗菌藥耐藥率

R表示細菌對抗生素天然耐藥

2.4 常見革蘭氏陽性菌對抗菌藥耐藥率屎腸球菌除對喹努普汀/達福普汀耐藥率較低外，對大部分抗菌藥耐藥率均高于40%；糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因和青霉素藥率較低，對其他抗菌藥耐藥率要高于20%，見表4。

表4 常見革蘭氏陽性菌對耐藥菌耐藥率

R表示細菌對抗生素天然耐藥

2.5 病原菌檢出ESBLs 陽性情況大腸埃希菌1421株中檢出ESBLs陽性株數614株，檢出率43.21%，而肺炎克雷伯菌164例中檢出ESBLs陽性株數43株，檢出率為26.22%。

3 討論

尿路感染為慢性疾病且病情遷延不愈，嚴重影響患者生活，近期尿液細菌培養由于泌尿感染率上升逐漸受到臨床重點關注[6]。本研究中送檢尿液培養出病原菌主要以革蘭氏陰性菌為主，其占比高于其他類似研究中革蘭氏陰性菌占比[7，8]；而革蘭氏陰性菌中主要以大腸埃希菌為主，本研究中大腸埃希菌占比同樣高于相關研究[8]。大腸埃希菌為腸道常見菌群，患者泌尿相關系統出現問題時，尿液潴留，膀胱抗菌能力下降，平時僅在腸道繁殖正常菌群轉移至泌尿生殖系統過度生長，從而導致內源性感染[9]。革蘭氏陽性菌中以糞腸球菌和屎腸球菌居多，而真菌則以熱帶鏈球菌為主。對送檢尿液病原菌株數科室分布調查顯示，送檢尿液培養病原菌主要分布在內科及泌尿科。內科涉及各種疾病，疾病并發癥手術治療可能涉及尿路感染。例如內分泌科收治2型糖尿病，其并發癥之一即為尿路感染[10]。泌尿科治療時導管留置、各種涉及尿道手術等操作均會使感染率上升。所以泌尿科應該重點關注對手術使用醫療器械消毒工作，減少尿路感染概率以及感染后抗生素使用。

革蘭氏陰性菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇異變形桿菌以及銅綠假單胞菌等對碳青霉烯類藥物耐藥性均低于5%，其比例與2016年CHINET細菌耐藥性監測數據文獻[11]中革蘭氏陰性菌對碳青霉烯類耐藥趨勢相反，在該報告中，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等革蘭氏陰性菌對碳青霉烯類耐藥性呈上升趨勢，且其耐藥率均超過15%，本院革蘭氏陰性菌碳青霉烯類藥物耐藥性低可能與我院近兩年來在尿路感染治療中對碳青霉烯類藥物嚴格把控有關。本研究中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌在ESBLs檢出率分別為43.21%和26.22%，與胡付品等[12]研究相比，ESBLs檢出率顯著下降。我國醫院分離大腸埃希菌產ESBLs基因型主要以CTX-M-14和CTX-M-15為主，這兩種基因型主要由質粒介導，其傳播不受菌株、科室以及地區限制，ESBLs病原菌對頭孢類以及青霉素類抗生素耐藥性較高，但其不能水解碳青霉烯類藥物，本研究結果證實革蘭氏陰性菌碳青霉烯類藥物耐藥性低，所以產ESBLs病原菌治療應首選碳青霉烯類藥物，同時加強對產ESBLs病原菌控制，避免其大范圍散播[13]。治療尿路感染首選藥物一般為喹諾酮類抗生素，但本研究結果顯示大腸埃希菌對環丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星耐藥性分別為53.41%、49.54%以及0.14%，其對環丙沙星、左氧氟沙星耐藥性較高原因可能為本院治療尿路感使用該藥頻率較高，后續治療要盡量減少環丙沙星、左氧氟沙星使用。奇異變形桿菌對大多數抗生素耐藥率低于大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及銅綠假單胞菌，其對氨芐西林、復方新諾明耐藥性較高，不適于后續該菌所致尿路感染。銅綠假單胞菌天然、獲得性以及適應性耐藥機制較強且種類較多，耐藥機制復雜多變，致使其對多種抗生素耐藥[14]。本研究中，銅綠假單胞菌對呋喃妥因和頭孢替坦耐藥率達80%以上，提示本院在治療銅綠假單胞菌所致尿路感染應避免使用呋喃妥因和頭孢替坦，可選擇阿米卡星、頭孢吡肟等耐藥性較低抗菌藥物。

屎腸球菌和糞腸球菌為革蘭氏陽性菌中主要致病菌，由于其所致感染越來越多，其已成為美國醫院重點監控感染病原菌[15]。研究顯示，腸球菌容易對抗菌藥物產生抗藥性，可對多種抗菌藥物耐藥且耐藥機制較為復雜，但屎腸球菌和糞腸球菌抗菌機制仍存在較大差異[16]。本研究藥敏結果表明，屎腸球菌除對喹努普汀/達福普汀耐藥率較低外，對大部分抗菌藥耐藥率均高于40%，其中對多種抗生素耐藥率達到90%以上。但是王云娟等[6]結果顯示屎腸球菌僅對喹諾酮類、紅霉素和青霉素耐藥率>90.0%，而其對替考拉寧、利奈唑胺、萬古霉素和奎奴普丁/達福普汀等耐藥性較低，雖然屎腸球菌對多種抗生素存在天然耐藥性，但與王云娟等研究比較，本研究中屎腸球菌對多種抗生素耐藥提示應該重視對屎腸球菌所致尿路感染治療監控，避免屎腸球菌泛濫。糞腸球菌抗生素耐藥率情況優于屎腸球菌，但其對克林霉素、四環素耐藥率高于90%，在臨床治療中應避免使用此類抗生素治療糞腸球菌所致尿路感染。糞腸球菌對氨芐西林、呋喃妥因和青霉素敏感性較好，耐藥率均低于10%，本院治療腸球菌所致尿路感染應選取上述抗菌藥物。

綜上所述，耐藥細菌分布及耐藥性逐漸變大應該受到臨床工作者重視，了解尿液培養病原菌分布及耐藥性，對于在實際治療中合理應用抗生素，緩解耐藥細菌傳播以及泛濫意義重大。