踝關節骨折CT表現特點與踝關節骨折分型的相關性分析

葉 倫，方宏洋，張文華，葉奕蘭

(中國人民解放軍西部戰區空軍醫院醫學影像科，四川 成都 610021)

足部踝關節為骨折骨科常見疾病之一，具有結構復雜以及重疊較多的特點，一般采用X射線片與CT技術進行檢查[1，2]。X射線片難以將踝關節骨折與骨碎片完整顯示出來，但臨床常用其X射線分型系統(Danis-Weber分型)對踝關節骨折進行分類，可反映患者下脛腓聯合損傷狀態。在螺旋CT三維重建檢查技術不斷發展及完善的背景下，圖像質量也越來越高，可將踝關節骨折立體形態清晰顯示出來，益于術前評估骨折情況，指導醫師制定合理高效手術方案[3]。本文以96例踝關節骨折患者作為研究對象，觀察CT圖像表現特點，并分析其與X射線分型相關性。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年1月我院收治的96例踝關節骨折患者，納入標準：①經臨床癥狀與體征觀察與X射線片檢查證實為踝關節骨折；②同意行手術治療，并在術前行螺旋CT檢查；④具有手術適應證；⑤對研究知情，書面簽署知情同意書；⑥研究達到倫理委員會相關審批要求。排除標準：①開放性骨折、多發骨折以及臟器損傷者；②病理性骨折，具有踝關節手術治療史；③踝先天性畸形；④伴隨嚴重內科疾病以及精神類疾病，無法配合影像學檢查；⑤合并血液系統疾病；⑥身體較差，不耐受手術。

1.2 方法

1.2.1X射線分型 采用GE公司玲瓏XR6000與柯達DR3000予以正側位片檢查。按照腓骨骨折水平對踝骨折進行分類，包括A型(在下脛腓聯合水平比較遠的踝關節發現腓骨骨折線)、B型(在下脛腓聯合水平相應踝關節發現腓骨骨折線)與C型(在下脛腓聯合水平比較近一端踝關節發現腓骨骨折線)。

1.2.2CT圖像分析 CT檢查使用CT機(型號：GE Discovery CT750 hD 64排128 層寶石能譜CT，購自GE公司)。掃描過程中，患者處于仰臥位后，保證足先進，然后于骨折線上下≥2 cm 區域內開始軸位掃描，完成掃描后，在工作站之中輸入原始數據，同時進行容積重建(VR)、多平面重建(MPR)以及三維表面遮蓋法(SSD)重建。取踝穴近端1 cm部位水平CT 橫斷面影像圖片進行分析，主要為腓骨、后踝以及骨間韌帶(IOL)具體表現形式，分別具有完整或者是損傷兩種表現形式：如果腓骨或后踝骨皮質產生斷裂改變，即為損傷，否則就是完整；如果腓骨外移引起下脛腓間隙增加或者于腓骨外移同時合并腓骨外旋，即可認為是IOL 斷裂，否則就是完整。本次研究為便于記錄以及統計，采用a、b、c表示腓骨骨折、后踝骨折以及IOL斷裂。觀察CT圖像中a、b、c表現形式。

1.3 觀察指標觀察患者踝關節骨折CT表現與特點，并分析a、b、c表現形式與X射線分型(A型、B型、C型)相關性。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0軟件處理數據。相關性分析用Pearman檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 踝關節骨折CT表現96例患者表現主要為：若腓骨、后踝以及IOL均完整時，將其計為0度損傷；若a、b、c顯示出單處損傷，將其計為I度損傷，腓骨骨折、后踝完整以及IOL完整為Ia，腓骨完整、后踝骨折以及IOL 完整為Ib，腓骨完整、后踝完整以及IOL 斷裂為Ic；若a、b、c三處產生雙處損傷，將其計為II度損傷，腓骨骨折、后踝骨折以及IOL斷裂為IIab，腓骨骨折、后踝完整以及IOL 斷裂IIac，腓骨完整、后踝骨折以及IOL 斷裂為IIbc；若a、b、c 三處均產生損傷，將其計為III度損傷，患者腓骨骨折、后踝骨折以及IOL斷裂。

2.2 CT表現與Danis-Weber分型分布96例患者中，A型10例(10.42%)，B型53例(55.21%)，C型24例(25.00%)，無腓骨骨折9例(9.37%)；CT圖像顯示，無腓骨骨折包括6例0度損傷與3例IIbc度損傷，IOL斷裂率33.33%(3/9)；A型骨折均為0度損傷，IOL斷裂率0.00%(0/10)；B型骨折包括1例0度損傷、17例Ia度損傷、32例IIab度損傷、1例IIac度損傷及2例III度損傷，IOL斷裂率5.66%(3/53)；C型骨折包括1例0度損傷、12例Ic度損傷、2例IIab度損傷及9例IIbc度損傷，IOL斷裂率87.50%(21/24)。17例Ia度損傷均表現為B型骨折，34例IIab度損傷包括32例B型骨折，表明B型骨折患者CT檢查中有Ia、IIab典型表現；12例Ic度損傷均表現為C型骨折，12例IIbc度損傷中包含9例C型骨折，提示C型骨折患者CT檢查中有Ic、IIbc典型表現。見表1。

表1 CT表現與Danis-Weber分型分布 (n)

2.3 CT表現與Danis-Weber分型相關性A型骨折中IOL斷裂率0.00%，B型骨折中IOL斷裂率5.66%，C型骨折中IOL斷裂率87.50%，見表2。IOL斷裂率與Danis-Weber分型嚴重程度呈正相關(r=0.712，P<0.05)。

表2 IOL CT表現與Danis-Weber分型 [n(%)]

3 討論

臨床治療踝關節骨折過程中，準確評估下脛腓損傷程度，采取合理治療方案為確保患者獲得良好預后以及功能的關鍵[4]。對于踝關節骨折而言，最常用分型系統即為Danis-Weber 骨折分型，其按照腓骨骨折線所處位置與下脛腓聯合具體關系分為3大類，該類方法易于記憶并且掌握，可將下脛腓聯合損傷狀態有效反映出來，與術前計劃的制定緊密相關。踝關節部位靜力穩定結構為下脛腓聯合，主要由骨間膜、下脛腓前韌帶與后韌帶、IOL組成[5]。一般認為，下脛腓聯合未發現損傷為A 型骨折，下脛腓聯合IOL結構完整為B型骨折，故盡管下脛腓前后韌帶遭到損傷會引起腓骨外旋，使得下脛腓間隙出現輕微增寬現象，但不會產生腓骨明顯外移以及下脛腓分離改變，而C型骨折產生IOL 斷裂，可引起腓骨外移以及下脛腓分離。按照A型、B型與C 型骨折次序，引起踝穴不穩定性越來越大[6，7]。產生踝關節骨折時，患者下脛腓聯合韌帶受到的損傷表現各異，僅在 IOL受到損傷之后，脛腓骨間隙才會存在明顯增寬可能性。IOL主要指處于脛腓骨間，且高度為2～3 cm，其中包含纖維脂肪組織以及長短各異纖維束的相應空間網絡結構，外觀為金字塔形，基本可將脛腓骨間的間隙徹底填滿。多排螺旋CT掃描方式可準確定位踝關節骨折，有機結合MPR、VR、SSD重建技術，希望獲得更加理想直觀觀察效果[8，9]。現階段，在多層螺旋CT檢查方式空間分辨率以及時間分辨率顯著提高的背景下，其臨床應用也日益廣泛。CT檢查方式是對所取部位，比如矢狀位處采取影像重建技術，同時任意選取平面進行圖像重建，可按照需要隨意指定其厚度以及間隔等參數[10，11]。MPR和VR主要區別在于其依然屬二維圖像，但能夠從冠狀、矢狀等層面呈現病灶部位、具體內部特征及其和周遭組織之間的關聯。按照IOL解剖學基礎知識可知，人類踝穴上1 cm部位水平橫斷面CT 檢查圖像主要顯示IOL層面，如果該層面圖像產生下脛腓間隙分離改變，即表明存在IOL損傷，能夠證實下脛腓分離。相關研究指出，IOL層面CT 圖像可能和X射線骨折分型具有一定相關性[12]。

本組 96例患者中，A型10例，B型53例，C型24例，無腓骨骨折9例；CT圖像顯示，無腓骨骨折中，IOL斷裂率33.33%；A型骨折中IOL斷裂率0.00%，B型骨折中IOL斷裂率5.66%，C型骨折中IOL斷裂率87.50%，表明C型骨折患者大部分為IOL斷裂。相關性分析顯示，IOL斷裂率與Danis-Weber分型嚴重程度呈正相關，與王輝等[13]研究觀點相符。說明隨著踝穴不穩定型升高，IOL斷裂率明顯增加。此外，17例Ia度損傷均表現為B型骨折，34例IIab度損傷包括32例B型骨折；12例Ic度損傷均表現為C型骨折，12例IIbc度損傷中包含9例C型骨折，提示B型骨折CT檢查中有Ia、IIab典型表現，C型骨折CT檢查中有Ic、IIbc典型表現。相關文獻報道指出，當無腓骨骨折時，患者可能產生下脛腓分離現象，急性踝關節骨折中發生率高達1%～11%，但臨床容易被漏診，最終導致距骨外移，引發關節炎、慢性不穩定以及疼痛等改變[14，15]。本組研究中，B型骨折中IOL斷裂率5.66%，C型骨折中12.50%未檢查出IOL斷裂，表明當X射線分型確定為IOL完整的B型骨折患者，具有5.66%假陰性可能，X射線分型確定為IOL斷裂C型骨折患者，具有12.50%假陽性可能，與上述結論一致。說明術前采取CT檢查方式對患者骨折情況進行進一步明確具有重要意義。

綜上，CT 掃描圖像可將IOL損傷情況有效反映出來，IOL斷裂率與踝關節骨折分型呈正相關，術前進行CT掃描檢查對患者手術方案的合理選擇具有重要意義。