腹腔鏡膀胱全切回腸膀胱術治療浸潤性膀胱癌療效分析

湯亞箐，冉 磊，唐 瀾

(四川大學華西醫院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041)

浸潤性膀胱癌為我國泌尿系統發病率最高的腫瘤，其發病率及病死率同年齡有正相關性，高齡患者機體各器官功能下降，儲備能力低，治療難度高[1]。腹腔鏡根治性膀胱全切術已廣泛應用于浸潤性膀胱癌的治療，然而膀胱全切如何替代膀胱功能為泌尿外科最具挑戰的問題，術后尿流改道術的選擇尚無標準方案[2，3]。原位膀胱重建、輸尿管皮膚造口及不可控腸管腹壁造口是臨床常用尿流改道方法，其中全切回腸(Bricker)膀胱術需做腸管腹壁造口，術后終生佩戴集尿袋[4]，原位回腸(Hautmann)新膀胱術則無需腹壁造口，術后可自主排尿，但手術操作較復雜[5]。本研究對比腹腔鏡膀胱全切聯合Bricker膀胱術及Hautmann新膀胱術對浸潤性膀胱癌的療效、術后心理狀態等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年6月至2017年9月我院收治的94例浸潤性膀胱癌患者，納入標準：①膀胱鏡取病理活檢證實為移行細胞癌且肌層浸潤性膀胱癌，未見遠處轉移；②心肺功能正常且經會診可耐受手術，無手術相關禁忌證；③術前精神正常，可自主填寫健康相關生活質量問卷，且簽署手術知情同意書。排除標準：①非肌層浸潤性膀胱癌或其他器官惡性腫瘤；②合并全身慢性消耗性疾病或嚴重自身免疫性疾病者；③有嚴重臟器功能障礙、凝血功能障礙、意識障礙或已發生盆腔轉移、遠處轉移者。其中因尿道狹窄或尿道侵犯行腹腔鏡Bricker膀胱術64例(觀察組)，另30例接受Hautmann新膀胱術(對照組)，觀察組男59例，女5例；年齡57～73歲[(65.18±6.63)歲]；體質量指數(BMI)13～31 kg/m2[(22.15±2.46)kg/m2]；腫瘤最大直徑(2.97±0.30)cm；病理類型：移形細胞癌60例，鱗癌3例，其他1例，對照組男28例，女2例；年齡50～67歲[(58.21±5.93)歲]；BMI 14～30 kg/m2[(22.27±2.35)kg/m2]；腫瘤最大直徑(3.10±0.34)cm；病理類型：移形細胞癌28例，鱗癌1例，其他1例，兩組除年齡外，其他一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法①術前完善相關檢查，明確腫瘤分布位置、數目、大小及與鄰近組織的關系。術前3 d起口服慶大霉素與甲硝唑，術前2 d進半流食，術前1 d進全流質食物，術前與術晨清洗灌腸并留置鼻胃管。②腹腔鏡膀胱全切術：置入氣腹針并在臍上方1 cm處作一小切口，維持二氧化碳(CO2)氣腹在10～15 mmHg，經10 mm Trocar引導進入30°腹腔鏡，于臍下兩橫指兩側腹直肌旁與兩側髂前上棘近中線兩橫指處依次置入12 mm、12 mm、5 mm、5 mm Trocar。找出輸尿管、臍尿管側韌帶、髂血管等解剖標志，首先將兩側輸尿管下段分離，處理淋巴結，并擴大淋巴結清掃范圍至主動脈分叉處甚至腸系膜下動脈的淋巴；分離輸精管、精囊，打開狄氏筋膜并分離至前列腺尖部，切斷后阻斷臍動脈，分離輸尿管至遠端夾閉并切斷；游離膀胱前壁，分離并縫扎陰莖背深靜脈復合體，打開骨盆內筋膜，在游離尿道后切斷，于臍上方縱行切一5 cm切口，取出切除的膀胱。③觀察組于下腹正中作一8 cm切口，逐層切開入腹腔，后在近膀胱壁切斷輸尿管，將膀胱標本完整取出，并向雙輸尿管插入導管，導出尿液引流至體外，切取近回盲瓣約20 cm處約20 cm帶血管蒂回腸段，以腸吻合器或手工吻合回腸斷端，恢復腸道連續性，在回腸近端以2-0微喬線縫合封閉，在右下腹壁臍和髂前上棘連線內1/2處切成約3 cm圓孔，經此將回腸袢遠端引出，作為回腸膀胱腹壁乳頭外口，經骶前乙狀結腸將左輸尿管向后移至右側，雙輸尿管分別同回腸袢對系膜側半隧道式吻合，雙輸尿管留置F6單J管，回腸膀胱置入F26胸引管經瘺口引出后穩固在皮膚，于腹腔內與左右恥骨后各放置引流管1根。觀察組中有1例因術中粘連、出血較多、分離困難而中轉開放手術。④對照組在回盲瓣約20 cm處切取約40 cm帶血管蒂回腸段，后將回腸斷端以腸吻合器及手工吻合重建回腸連續性，以稀碘伏與生理鹽水沖洗帶蒂回腸段，對腸系膜緣縱行剖開，以2-0微喬線塑形縫合為“W”形新膀胱，2-0微喬線將新膀胱下緣及尿道斷端連續性吻合，以4-0微喬線將雙輸尿管同回腸新膀胱以半隧道法吻合，并內置F6雙J管各1根作為支撐，常規進行新膀胱造瘺。在左右恥骨后、腹腔各留引流管1根，尿道留置F20三腔氣囊導尿管1根。⑤術后處理：術后予以靜脈營養支持，并依據腸道手術要求進食，每日沖洗膀胱多次，保持導尿管與膀胱造瘺管引流通暢，在術后6～21 d拔除盆腔引流管，4周拔除膀胱造瘺管，3 d后再拔除導尿管，術后2個月拔除雙側輸尿管內D-J管。

1.3 觀察指標①記錄兩組手術相關情況及腸道恢復情況；②采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[5]評估兩組術后6月生活質量，該表包括社會關系領域、生理領域、心理領域、環境領域4項，滿分100分，得分越高，生活質量越好；③記錄兩組并發癥及預后情況(病死率、生存率、腫瘤復發轉移率)。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關情況及腸道功能恢復比較觀察組手術時間、腸道功能恢復時間較對照組縮短(P<0.01)，兩組術中出血量、盆腔淋巴結清掃個數、淋巴結陽性率、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關情況及腸道功能恢復比較

2.2 兩組術后生活質量比較術后6個月兩組生活質量各項評分均升高，觀察組心理方面評分低于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組術后生活質量比較 (分)

1)與術前比較，P<0.05

2.3 兩組術后并發癥發生率比較術后1年內觀察組并發癥發生率較對照組低，差異有統計學意義(χ2=4.887，P<0.05)。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

2.4 兩組預后情況比較術后獲得隨訪4～48月[(26.48±2.79)月]，兩組分別有89.06%(57/64)、86.67%(26/30)患者獲得隨訪。觀察組8例于術后12月內出現復發轉移，其中骨轉移、盆腔轉移各3例，肺轉移、尿道轉移各1例；2例于術后9、11月死亡，4例于術后4、6、10、15月死于晚期腫瘤伴多器官功能衰竭，2例在術后19、23月分別死于心腦血管疾病、腎功能衰竭。對照組術后12月白天與夜間控尿分別為88.46%(23/26)、80.77%(21/26)，術后12月內出現骨轉移1例，術后15月死于晚期腫瘤伴多器官功能衰竭。觀察組病死率、生存率、復發轉移率與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組預后情況比較 [n(%)]

3 討論

膀胱癌根治+尿流改道+淋巴結清掃術為治療肌層浸潤性膀胱癌的最有效手段，然后患者常合并其他禁忌證，因而手術適應證的把握給泌尿外科醫師提出了新挑戰[6]。Bricker回腸膀胱術為肌層浸潤性膀胱癌患者重要的尿流重建手術方式，該術最先于1952年報道，后在全世界范圍內廣泛應用[7]，與其他可控性尿流改道手術相比，Bricker回腸膀胱術后健康相關生活質量相似，對于膀胱三角區或侵犯前列腺、后尿道與腸道無粘連的膀胱腫瘤患者，Bricker膀胱術尤其適用[8]。也有學者[9]提出Bricker回腸膀胱術需做腸管腹壁造口，術后終生佩戴集尿袋而影響患者術后生活質量，因此關于Bricker膀胱術對肌層浸潤性膀胱癌的臨床療效備受爭議。

本文以Hautmann新膀胱術為對照，分析了Bricker膀胱術的療效，結果發現觀察組手術時間、腸道功能恢復時間短于對照組，兩組術中出血量、盆腔淋巴結清掃個數、淋巴結陽性率、術后住院時間比較差異無統計學意義，這與國外學者Aboumarzou等[10]報道的39例Bricker膀胱術患者與24例Hautmann新膀胱術患者在術中出血量、輸血率、住院時間、術后病檢結果、術后嗎啡需要量等方面無統計學差異，而后者手術時間明顯延長的結果一致，張鑫[11]報道兩種術式手術時間無差異，本研究結果與之不一致，可能與樣本量選擇、研究對象年齡分布不同有關。Bricker膀胱術中雙側輸尿管種植在截取的回腸段上，尿液經回腸通道直接從腹壁開口流出，回腸段僅作流出通道，不作儲尿容器，其操作相對容易，比可控膀胱耗時少，對腸管干擾小，這也是本研究觀察組術后腸道功能恢復時間較對照組縮短的原因，而Hautmann新膀胱術雖然有取材方便、活動度大、回腸血供豐富、不易發生壞死等特點，但對尿道完整性要求高，要求尿道外括約肌功能良好，手術操作較復雜，耗時長。

尿路改造為膀胱全切術后面臨的重要問題，不僅關系著手術成功與否，也與患者術后生活質量有關。本研究發現，術后6個月兩組生活質量各項評分均升高，且術后兩組在生理、社會關系、環境方面評分差異無統計學意義，觀察組心理方面評分低于對照組，這與顧朝輝等[12]的研究結果一致。說明Bricker膀胱術可能影響肌層浸潤性膀胱癌患者術后心理狀態，考慮是因為Bricker膀胱術為不可控性尿流改道術式，患者多因尿道狹窄而無法行回腸原膀胱術，雖然Bricker手術操作有所簡化，但需腹壁造口、終生佩戴尿袋，且時常需要清潔瘺口，這給患者運動、社會活動、工作生活等方面帶來較多不便，使之產生不良心理狀態，而Hautmann新膀胱術將回腸按“W”型制作成貯尿囊，可滿足新膀胱高容量、低壓力的要求，且回腸收縮小，去管化后制備成功的新膀胱壓力小，順應性高，控尿率高，可有效保護腎功能，術后無需佩戴集尿袋，控尿功能恢復較好，生活質量更高，易被大眾接受。國外也有較多學者支持了本研究觀點，如Ali等[13]對1990～2014年期間21項臨床研究共2285例膀胱癌患者進行術后生活質量Meta分析，發現Hautmann新膀胱術后患者生活質量高于Bricker膀胱術，僅1項研究認為Bricker膀胱術后生活質量較Hautmann新膀胱術后優；Singh等[14]的調查顯示，Hautmann新膀胱術后患者身體功能、角色功能、社會功能與總體生活質量均高于Bricker膀胱術。

本研究也發現，觀察組年齡較對照組高，但其術后1年內并發癥發生率低于對照組，兩組在病死率、生存率、復發轉移率方面無統計學差異，表明Bricker膀胱術可減少并發癥風險，考慮是因為Bricker膀胱術操作相對簡單，創傷較小，手術時間相對較短，切除回腸相對較小，這與王德林等[15]的研究結論一致，而兩組最常見的并發癥為感染和腸梗阻，因此可鼓勵患者術后早期適度下床活動，避免長期臥床引起較多并發癥。本研究也發現，對照組術后12個月晝夜控尿率分別為88.46%、80.77%，控尿效果與國外[16]報道相似，而夜間尿失禁發生率較日間發生率高，可能與夜間盆底肌肉松弛及膀胱和尿道外括約肌收縮功能減弱有關。

綜上所述，腹腔鏡膀胱全切后Bricker膀胱術與Hautmann新膀胱術有相似的腫瘤根治效果，但前者耗時短，術后腸道功能恢復快，且并發癥相對較少，但術后心理狀態不佳，因此對于年齡大、手術耐受力差者首選Bricker膀胱術，而于一般情況較好、對術后生活質量要求高的患者可首選Hautmann新膀胱術。