顱骨修補手術時機對腦外傷去大骨瓣術后患者的臨床療效觀察

李十全，容水生，盧志輝，柯玉勁

(廣東省茂名市中醫院神經外科，廣東 茂名 525000)

重型顱腦損傷已成為人類致死、致殘的重要原因之一，其主要原因為顱內壓增高引起急性腦疝[1，2]。去骨瓣減壓術可快速減輕顱內高壓，但術后顱骨缺損可引起一系列生理改變，如腦血流灌注、腦脊液循環、腦電生理等異常，影響患者康復差[1，3，4]。相關研究證實，早期顱骨修補(重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術后3月內)可顯著改善大腦血流和腦脊液循環，從而增加缺損區域患側及健側的腦血流量，提高腦組織的血液灌注以及代謝功能，促進患者神經功能恢復[1，5，6]。因此，顱骨修補時機的選擇已成為治療重型顱腦外傷去大骨瓣減壓術后討論的焦點[1，7，8]。本文對我院神經外科二區2013年10月到2017年9月收治的89名重型顱腦損傷患者，針對大骨瓣減壓術后不同顱骨修補術時機對患者手術前后各項指標進行臨床研究，現總結報道如下[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10月至2017年9月在我院行顱骨修補術的89例重型顱腦損傷術后患者，均存在不同程度的神經功能缺損，包括運動障礙、智力減退、肢體感覺減退等。均為單側額顳頂部顱骨缺損，CT測量顱骨缺損骨窗面積均大于10 cm×12 cm；伴有不同程度的顱骨缺損綜合征，如頭暈痛、記憶力下降、自卑、恐懼、注意力渙散等。術前GCS評分≤8分，無顱內感染、切口感染、減壓窗膨出；肺部感染得到有效控制、無凝血功能障礙和器官衰竭患者[1]。排除：年齡<13歲、全身營養不良、肝腎功能異常、高血糖等[1]。89例患者中男52例，女37例，年齡13～79歲[(34.9±8.9)歲]。16例合并輕度腦室擴張(無腦積水引流指征)。根據去骨瓣減壓術與顱骨成形術時間分為3組，早期組(≤3個月)19例，其中11男例，8女例，年齡(35.1±9.0) 歲；中期組(3～6個月)50例，男29例，女21例，年齡(34.4±8.8)歲；晚期組(>6個月)20例，男12里，女8例，年齡(34.7±8.7)歲。3組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，手術前檢查及手術操作同意書均告知患者和(或)代理人簽字同意。

1.2 方法本組患者均術前1周行頭顱CT三維重建，根據CT數據定制數字化三維鈦網，術前3日口服丙戊酸鈉緩釋片預防癲癇，并完善各項相關輔助檢查，做好手術前準備工作[1]。全麻插管成功后皮下充分注射低濃度腎上腺素生理鹽水，沿原手術切口切開頭皮，若原有切口不規則或皮瓣下沉明顯無法置入鈦網，可在保證皮瓣血供前提下設計皮瓣。拆除未吸收縫線，銳性分離皮瓣，減少多度牽拉，減少或避免使用單極電凝，游離皮瓣應有一定厚度，游離皮瓣時注意保持硬膜完整，若硬腦膜破損，應立即縫合并取顳肌或筋膜修補。采用顳肌下術式，如顳肌覆蓋骨窗，顳肌下完全顯露骨窗，顯露骨緣至少0.5～1.5 cm，將三維鈦網置于骨窗之上，周邊嚴密契合骨窗邊緣，根據骨窗大小選擇使用合適數目的鈦螺釘固定。鈦網外置入負壓引流裝置，分層縫合皮下、頭皮，術畢。術后常規應用抗生素3日，術后第4～7日拔除負壓引流[1]。(解釋：本研究分組是基于去骨瓣減壓術與顱骨成形術時間，單從手術方法沒有特別的不同，臨床若進行早期顱骨修補，必須排除高顱壓、顱內占位腫塊、腦組織腫脹以及腦脊液的循環不平衡，若以上不良因素及其他禁忌癥一旦排除，就可以開展顱骨修補)

1.3 經顱多普勒超聲檢測(TCD)在手術前3日和顱骨成形后3月進行，具體流程為檢查開始前靜臥半小時，采用德國DWL公司雙通道全數字化經顱多普勒析儀(2 MHz脈沖Doppler探頭)測定每例患者雙側大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)的平均血流速度值(vm)，均經顳窗后窗位點采樣，取樣容積深度通常為45～68 mm。本組患者均行三維鈦網行顱骨修補，三維鈦網存在致密的孔目，TCD檢查時探頭緊貼頭皮，可將顳窗表面的鈦網孔目作為檢測聲窗對顱內動脈血流動力學進行評價。

1.4 神經功能評定在顱骨缺損修補術前3日及術后3月對患者進行Karnofsky評分及功能獨立性測量(FIM)。KPS 評分[2]依據患者能否正常活動、病情以及生活自理程度，將患者健康狀況按10分一個等級劃分：100分為體力狀況良好，無癥狀和體征；60分為生活基本自理，但偶爾需要幫助；0分為死亡。FIM量表[3]包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力、交流和社會認知等條目。根據患者依賴程度1～7分評分，每項最高分7分，最低分1分，共計126分。FIM值126分為完全獨立、108～125分為基本獨立、72～107分為有條件獨立或極輕度依賴以及輕度依賴、36～71分為中重度依賴、18～35分為極重度依賴。

1.5 統計學方法采用Epidata錄入數據，SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；計數資料以率表示，比較采用χ2檢驗或Fisher 切確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者顱骨修補術前后腦血流動力學的情況比較術后3組患者MCA腦血流速度均較術前明顯提高(P<0.05)，PCA與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩兩比較，早期組MCA高于晚期組；3組PCA差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者平均腦血流速度比較 (cm/s)

a與早期組比較，P<0.05；b與中期組比較，P<0.05

2.2 3組患者手術時間比較早期組患者手術時間(131.95±9.66)min，中期組手術時間(132.28±8.9)min，晚期組手術時間(134.79±9.55)min，3組間比較差異無統計學意義(F=1.98，P>0.05)。

2.3 3組手術前后KPS及FIM評分比較術前，早、中、晚期組患者的KPS及FIM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。顱骨修補術后，3組患者KPS及FIM評分均較術前有提高(P<0.05)，兩兩比較，早期組的KPS及FIM評分較中期組高，中期組較晚期組高，差異均有統計學意義(P<0.5)。見表2。

表2 各組患者KPS及FIM評分比較 (分)

a與早期組比較，P<0.05；b與中期組比較，P<0.05

2.4 3組患者手術后并發癥比較3組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組患者術后并發癥發生情況比較

3 討論

去骨瓣減壓術可顯著降低重型顱腦損傷患者早期死亡率及ICU治療時間。然后，術后遺留的骨窗缺損可引起腦組織局部膨出、嵌頓、軟化、壞死、囊性變并形成腦穿通畸形，并可見皮層折疊、反常性腦疝等嚴重繼發損傷[1，8]。顱骨缺損后顱腔完整性破壞，由于大氣壓及腦脊液的重力作用等因素，顱腔內的生理穩態被破壞，顱骨缺損區的局部腦血流動力學改變導致腦灌注不足，同時腦脊液循環受到影響。此外，體位改變時可使骨瓣缺損區的腦血管反復處于扭曲-伸直狀態，形成一種類似滑動疝的現象，影響腦組織局部的供血[1，8，9]，同時還可導致局部腦萎縮、腦積水、腦組織電生理活動異常等繼發性腦損傷，出現偏癱、失語、癲癇、認知功能障礙、皮瓣下沉綜合征等表現。因此，顱骨修補術對大骨瓣減壓后的重型顱腦損傷患者具有重要意義[9]。常規做法是在開顱去骨瓣減壓術后3～6月進行顱骨修補術，此時患者硬腦膜、組織創面基本修復。但亦有研究認為，腦挫裂傷后腦水腫一般發生于傷后24 h，一周可達峰值，2～3周后消退，因此傷后3月內的顱骨修補可適當減低顱內出血、感染、積液等并發癥的產生[9，10]。同時也可避免腦組織再次膨出，防止腦穿通畸形的發生[11，12]。

本研究結果顯示，早期修補顱骨缺損有利于顱內血流動力學改善，在不增加手術時間的同時，減少并發癥的發生率。這與其他研究者的結論相似。Maas等[13]提出：在3個月以內開展早期顱骨修補可更好地改善患者的神經功能及生活質量。Zafonte[15]認為去骨瓣術后 6 周修補最有利于神經功能的恢復。Maegele 等[16]認為顱骨修補術有利于患者臨床癥狀、局部血流動力學和腦灌注的改善。早期顱骨修補術還能使靜脈回流加快，使腦脊液循環速度增加。結合本研究結果及相關研究，早期顱骨修補優點包括[13～18]：恢復顱骨形態和顱內壓；防止腦組織外移導致局部腦血管牽拉引起的腦組織缺血或出血及腦脊液循環障礙而導致硬腦膜下的積液；有效緩解患者頭部不適，感知障礙、意識障礙和認知功能等。

綜上，本研究通過對不同時機行單側去骨瓣減壓所致的外傷后顱骨缺損、伴有或者不伴有腦積水(不需要行腦積水引流或分流)、硬膜下積液(不需要手術干預)患者行數字化鈦網顱骨修補，結果表明，早期修補顱骨缺損能有效改善患者認知功能；證明早期進行顱骨缺損修補是可行的，相關機理值得臨床進一步研究。