流程優(yōu)化在急性腦梗塞急診溶栓的應(yīng)用

廖桂生，曾 琨，陳汝德，馬壯福，蘇斌儒

(廣東省東莞市第八人民醫(yī)院東莞市兒童醫(yī)院，廣東 東莞 523320)

急性缺血性腦卒中(acute cerebral infarction，ACI)，是指各種原因?qū)е碌哪X血管供血中斷或不足，腦組織局部發(fā)生缺血缺氧性改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。在我國，目前卒中的發(fā)病率已然超過了心血管疾病及腫瘤，成為第一死因。大量臨床研究已經(jīng)證實，急性缺血性卒中在發(fā)病早期接受靜脈內(nèi)重組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogeractivator，rtPA)溶栓治療是最有效的治療，治療的療效主要取決于發(fā)病到臨床干預(yù)的時間窗[1]。近年來國內(nèi)腦卒中靜脈內(nèi)溶栓率得到顯著提高，但是由于溶栓的流程不夠快，入院至開始溶栓平均時間(door-to-needle time，DTN)達到60 min的比率極低。當前我國卒中患者3 h內(nèi)rt-PA溶栓率僅為1.6%，相比美國的7%仍有很大距離[2，3]。2018年美國最新指南中指出，溶栓治療之前每縮短15 min，可以降低5%的院內(nèi)病死率[4]。目前靜脈溶栓治療時間延遲的影響因素主要有就急診流程繁瑣、影像檢查及實驗室檢查結(jié)果等待時間長、綠色通道運行不暢、患者及家屬的溶栓決策延誤等[5]。筆者通過采用非隨機對照研究方法對就診于東莞市某市級三級甲等醫(yī)院的ACI患者的急診溶栓流程優(yōu)化前后的情況進行分析，現(xiàn)將分析結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年3月就診于我市某三級甲等醫(yī)院急診的ACI患者188例，患者的納入標準為：符合《中國急性期缺血性腦卒中診指南2014》診斷標準：發(fā)病時間6～12 h。排除標準為：指南[6]中靜脈溶栓部分的禁忌證為基礎(chǔ)制訂。其中2015年1月至2016年5月為急性腦梗急診溶栓流程優(yōu)化前階段，共計76例，2016年6月至2018年3月為急性腦梗急診溶栓流程優(yōu)化后階段，共計112例。兩組患者在性別、年齡、既往史(高血壓病、糖尿病、冠心病、心房顫動、吸煙、腦卒中)、空腹血糖、血脂、發(fā)病至就診時間、溶栓前NIHSS評分等方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)，見表1，表2。所有患者均知情同意。并獲得院內(nèi)倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般情況對比

1.2 方法流程優(yōu)化前組患者由急診科醫(yī)師接診患者，邀請神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師會診后啟動溶栓綠色通道，患者送CT檢查后返回急診搶救室由急診醫(yī)學科醫(yī)師配合神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師實施溶栓治療。流程優(yōu)化組患者由急診科醫(yī)師接診患者，快速評估患者一般情況并完善相關(guān)檢查，請神經(jīng)專科醫(yī)師提前準備到CT室會診并評估患者溶栓前神經(jīng)系統(tǒng)損傷情況，評估溶栓條件，由急診科醫(yī)師輔助神經(jīng)外科醫(yī)師在CT室附近溶栓治療室實施溶栓治療。兩組患者靜脈內(nèi)溶栓后均接受神經(jīng)內(nèi)科一般治療，如調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、控制血壓、控制血糖等治療。

表2 兩組患者性別與既往史對比

1.3 觀察指標兩組患者的溶栓前及治療后第7天(NIHSS)評分、改良Rankin評分(modifed Rankin Scale，mRS)、DTN時間、治療后24小時出血性腦梗塞轉(zhuǎn)化率、溶栓3個月后恢復(fù)良好比例 (mRS<2分)[7]和溶栓后3個月內(nèi)病死率進行比較。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料，用-均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行組間比較；不服從正態(tài)分布的計量資料，用中位數(shù)M (QR)進行表示，采用非參數(shù)檢驗Mann-Whitney U秩和檢驗進行組間比較；計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用卡方檢驗進行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 溶栓治療效果比較流程優(yōu)化組DTN時間更短，溶栓后3個月恢復(fù)良好比例更高，治療后7天NIHSS評分更低。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 流程優(yōu)化前后靜脈溶栓安全性及預(yù)后比較

2.2 兩組安全性比較兩組治療后24 h出血性腦梗死轉(zhuǎn)化率、治療后3個月內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

靜脈使用rt-PA溶栓是ACI治療的基石，結(jié)合后期控制血壓、高壓氧治療、康復(fù)治療可顯著改善患者的臨床癥狀及預(yù)后。證據(jù)表明，靜脈溶栓的治療效果有明顯的時間依賴性，從發(fā)病到治療的時間窗越窄，患者預(yù)后越好。時間窗對于ACI患者十分重要，盡快啟動靜脈內(nèi)溶栓是治療的重點，為了減少院內(nèi)延誤，美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會 (AHA/ASA)的《急性缺血性卒中早期管理指南》要求患者DTN時間應(yīng)控制在60 min以內(nèi)。即使在國外，ACI靜脈溶栓治療在患者中的應(yīng)用仍受到諸多限制，在社區(qū)醫(yī)院，僅5%的ACI 患者能夠得到及時有效的靜脈rt-PA治療[7，8]。一項關(guān)于我國腦卒中的調(diào)查資料顯示，我國急性缺血性腦卒中患者接受rt-PA溶栓治療，自就診至完成頭部CT檢查、rt-PA靜脈給藥的平均時間分別為30分鐘和90分鐘[2]。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在ACI 靜脈溶栓治療的急診流程上有較長時間延誤。筆者所在的醫(yī)院自2016年7月起對急性腦梗塞急診靜脈溶栓流程做了優(yōu)化，由經(jīng)過嚴格培訓(xùn)的急診醫(yī)學科醫(yī)師第一時間對可疑急性腦梗塞患者進行評估、完善相關(guān)檢查及準備，并在CT室附近設(shè)置靜脈溶栓治療室，就近進行溶栓治療，優(yōu)化流程，縮短DTN時間。對比流程優(yōu)化前后，患者DTN時間明顯縮短，基本能達到DTN<60 min的要求。

本研究中，兩組患者在溶栓治療后均獲得了不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)功能改善。兩組患者溶栓治療后7天NIHSS 評分較溶栓治療前有明顯改善，兩組患者溶栓治療后7天NIHSS 評分差異有統(tǒng)計學意義，說明流程優(yōu)化后的急診靜脈溶栓治療ACI患者對其神經(jīng)功能改善優(yōu)于流程改造前組，兩組患者溶栓治療后3個月內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學意義，說明流程優(yōu)化對改善急診靜脈溶栓治療ACI患者神經(jīng)功能預(yù)后的同時，并不增加總的病死率。

不同研究報道的靜脈內(nèi)溶栓后顱內(nèi)出血發(fā)生率各不相同，大約為3%～18%[1，9，10]。本次研究顯示流程優(yōu)化前后的24 h出血性腦梗死轉(zhuǎn)化率與之相吻合，且兩組差異無統(tǒng)計學意義，說明在時間窗內(nèi)，DTN與治療后腦出血發(fā)生率無必然聯(lián)系。另外，流程優(yōu)化組治療后3個月內(nèi)病死率為6.25%，流程優(yōu)化前組治療后3個月內(nèi)病死率為7.89%，與目前報道的10.2% 的死亡率相比[11]較低，表明隨著溶栓經(jīng)驗的積累，在急診就地啟動靜脈內(nèi)溶栓治療安全性較高。

本次研究結(jié)果證實，腦梗死急診溶栓流程的優(yōu)化可有效縮短DTN時間，不同程度地改善患者神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善其預(yù)后。