經皮椎間孔鏡技術治療退變性腰椎管狹窄癥的臨床研究

孫 進，安樹康，黃學良，李賢坤，張云帆，武明鑫

(廣東省惠州市第三人民醫院脊柱外科，廣東 惠州 516000)

臨床骨科疾病中，退變性腰椎管狹窄癥比較常見，具有較高的發病率，好發于中老年群體，發病后會有明顯的癥狀或表現，如腰骶部疼痛、下肢疼痛、腰腿酸痛等，會對患者的日常生活、工作造成嚴重影響，降低其生存質量[1]。對于保守治療后效果不理想的退變性腰椎管狹窄癥患者，手術治療是改善健康的必然選擇。傳統退變性腰椎管狹窄癥的手術治療方式比較多，常見的如腰椎后路椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術等，出現的時間均比較早，在臨床上得到了廣泛應用，對患者癥狀的緩解和功能的改善作用明顯，但是存在創傷大、術后恢復慢、并發癥多等不足[2]。經皮椎間孔鏡技術是脊柱微創外科中的內窺鏡輔助技術，相較于傳統手術方法，具有創傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩定性影響小等優點，適用于退變性腰椎管狹窄癥的治療，是現階段較為理想的手術治療方式[3]。本研究探討經皮椎間孔鏡技術的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年6月我院收治的退變性腰椎管狹窄癥患者90例，納入標準：①影像學符合退行性腰椎管狹窄；②存在慢性腰腿痛伴神經性間歇性跛行、單側或雙側下肢放射痛等癥狀；③術前無臨近節段手術史。④簽署知情同意書；⑤經醫院倫理委員會批準。排除標準：①不符合納入標準者；②存在其他系統嚴重疾病者；③不能耐受手術治療者；④認知功能障礙，不能配合完成本項研究者；⑤基本資料不全者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各45例，對照組男25例，女20例；年齡48～78歲[(64.31±2.58)歲]；病程2～10年[(4.12±0.35)年]；單節段椎管狹窄24例，雙節段椎管狹窄18例，三節段及以上椎管狹窄3例。合并糖尿病16例，合并高血壓15例，合并冠心病10例，合并多種基礎性疾病4例。觀察組男24例，女21例；年齡46～79歲[(64.58±2.41)歲]；病程1～9年[(4.03±0.27)年]；單節段椎管狹窄25例，雙節段椎管狹窄18例，三節段及以上椎管狹窄2例。合并糖尿病17例，合并高血壓16例，合并冠心病9例，合并多種基礎性疾病3例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用傳統手術治療，15例選擇腰椎后路椎管減壓術，10例選擇椎間盤摘除術，20例選擇椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術。①腰椎后路椎管減壓術：C型臂機透視，切口選擇為患側椎弓根體表透射點的連線，控制好切口長度約為3 cm，建立軟組織通道。置入 Quadrant 通道系統，固定自由臂及冷光源。上關節突關節和下關節突關節暴露，咬骨鉗將病變節段下關節突和上關節突內側緣切除，摘除椎間盤以此達到椎管及神經根管減壓的目的，完成癥狀側神經根松解。②椎間盤摘除術；側臥位，局麻，背部行切口，分離血管及肌肉組織，暴露病灶部位。黃韌帶橫向切開至硬脊膜外脂肪，通過椎板咬骨鉗將病變間盤中央部分予以切除。③椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術：椎弓很釘進定點選擇以十字交叉法結合認字脊頂點法，徒手技術開路，安放定位針，借助C臂正側位透視明確置釘位置，核實后精準置釘。椎間融合需將間盤、軟骨終板全部切除或刮除，提前將植骨面制備好并進行試驗，選擇相應的融合器。術后行常規抗生素預防感染，根據患者情況常規留置負壓引流。

觀察組采用經皮椎間孔鏡技術治療：患者取側臥位，患側在上，健側在下，稍微墊高下部健側。C型臂機透視，確定相應椎間隙位置，取患側癥狀較重處，髂棘上緣旁開正中線11～13 cm處為穿刺點，5 ml濃度為1.0%利多卡因、0.1 g羅哌卡因、20 ml生理鹽水混合液行逐層浸潤局部麻醉，選針為18號穿刺針，進針角度與矢狀面保持30°，借助C型臂機的透視引導穿刺，至相應椎體上關節突出前下緣，向關節突出周圍注射2 ml濃度為0.5%利多卡因，經椎間孔將前端玩去的22號針插入椎間盤內，椎間盤造影。22號穿刺針取出，經18號穿刺針插入導絲后，立即將穿刺針拔出。導絲作為重點，將皮膚切開，長度在0.8～1.0 cm，順著導絲的方向插入擴張導管，使手術通道擴大。插入環踞(沿著擴張導棒插入)，鉸除上關節突外側緣部分骨質，將椎間孔擴大，工作套筒置入其中，利用C型臂機透視工作套管，若位置理想，則將椎間孔鏡置入，對椎管進行全面地探查。對于突出的染髓核組織切除使用髓核鉗將其且處于，存在的融椎間盤內殘余髓核組織采用溫等離子射頻消除，椎間孔及側隱窩狹窄者椎間孔的成形，可以通過切除部分上關節突或者清除鄰近部位增生的黃韌帶等實現，神經根腹側的骨性壓迫可用磨鉆切除。低溫等離子射頻消融止血，病灶若取出，開放椎間孔后出現硬膜囊自主博動，患者的自覺癥狀好轉，則可完成手術，并將工作套管取出，縫合切口，術后常規使用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標①手術治療指標：手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間。②疼痛創傷指標：手術前后采用VAS疼痛評分系統[4]評估。③恢復情況指標：術后運動恢復情況。采用Nakai評定標準[5]評價：臨床癥狀全部改善，日常生活和工作恢復正常表示痊愈；臨床癥狀基本改善，日常生活和工作明顯改善但受到一定的影響表示顯效；臨床癥狀有所好轉，但是正常的工作生活受到較大影響表示有效；臨床癥狀無明顯變化，甚至加重表示無效。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。④安全性指標：術后并發癥發生率(神經損傷、硬膜撕裂、術口延遲愈合、肺部感染、尿路感染、深靜脈血栓)。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術和疼痛指標比較觀察組手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間均少于對照組(P<0.05)。術前兩組VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術治療指標比較

2.2 兩組運動恢復情況比較觀察組術后運動恢復總有效率高于對照組(χ2=4.050，P<0.05)。見表2。

表2 兩組運動恢復情況比較 [n(%)]

2.3 兩組并發癥發生情況比較觀察組總并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較 [n(%)]

3 討論

腰椎管狹窄癥指的是多種因素引起的主椎管或側隱窩狹窄而發生的綜合征，中老年群體為主要的發病群體，具有較高的發病率[6]。相關文獻報道顯示，腰椎管狹窄癥以年齡50～70歲的人群為主，發病率約為1.7%～10.0%[7]。腰椎管狹窄癥的發病比較隱匿、緩慢，持續時間比較長，是造成腰腿疼痛、下肢行走無力等病癥的主要因素[8]。誘發腰椎管狹窄癥的因素比較多，也比較的復雜，常見的如退行性、先天性、外傷性、代謝及分泌疾病等，以退變性腰椎管狹窄為主[9]。發病后，腰椎管狹窄患者的癥狀表現不同的狹窄部位有所不同，綜合來看主要包括腰髖底部疼痛、下肢漸進性乏力或麻木、腹部束帶感等，若病情嚴重時會累及其它系統，造成大小便異常[10]。近年來，隨著人口老齡化趨勢的不斷加劇，退變性腰椎管狹窄癥的發病率有了明顯的上升，并且因為生活方式、工作方式等因素的改變，該病呈現出的年輕化趨勢。退變性腰椎管狹窄癥的發生，容易對患者的日常生活造成影響。降低患者的生存質量，部分患者因病情嚴重而生活無法自理，亟需治療。退變性腰椎管狹窄癥的治療，通常會實施保守治療方案，其目的在于促使患者癥狀緩解，逐步恢復相關功能。保守治療中，藥物治療、牽引治療、中醫綜合治療(推拿、針灸等)、功能鍛煉等可以在一定程度上緩解癥狀，但是對于癥狀和病情比較嚴重的患者或者經保守治療后效果不理想患者，在患者手術耐受的情況下，往往需要采取手術治療的方案[11]。

傳統用于退變性腰椎管狹窄癥的手術治療方式比較多，如腰椎后路椎管減壓、椎間盤摘除、椎間植骨融合椎弓根螺釘內固定術等。本研究對照組45例患者中，上述傳統手術方式對應的病例分別為15例、10例、20例，經治療后取得了理想的效果，但是存在的不足也比較明顯，集中表現在操作多、出血多、創傷大、恢復慢等方面，對于老年患者而言造成的創傷更加明顯，嚴重影響術后恢復[12]。近年來，退變性腰椎管狹窄癥的治療水平有了明顯提高，微創理念已融入于手術治療中，再加上醫療衛生事業的快速發展，給予了脊柱微創外科手術更多硬件和技術上的支持[13]。經皮椎間孔鏡技術治療退變性腰椎管狹窄癥，內窺鏡下直視操作，各相關解剖結構如椎間盤、纖維環、后縱韌帶、硬膜囊，神經根等均層次清楚地呈現于屏幕上，安全性高，手術徹底，是目前最微創、最安全、最經濟的技術[14]。本研究結果顯示，在手術時間、術中出血量、術后下床時間、住院時間、VAS評分等手術治療指標和創傷指標方面，同對照組相比，觀察組均更優，充分說明了經皮椎間孔鏡技術治療的上述優點。在并發癥發生率方面，觀察組低于對照組，說明了經皮椎間孔鏡技術治療能夠更好地減少并發癥發生，保證治療的安全，這對中老年患者而言至關重要。

研究表明，經皮椎間孔鏡技術治療退變性腰椎管狹窄癥實現了傳統開放椎間盤摘除術與內鏡技術的有機結合，根據患者的實際情況，選擇經椎間孔入路或者經椎板間入路，二者各有優勢和不足，比如經椎間孔入路可以更好地處理關節突關節外側椎間孔區域的狹窄和椎管內的突出椎間盤，經椎板間入路可以很好地處理關節突關節內側椎管的狹窄因素[15，16]。為了減少工作忙區，部分時候也采用聯合入路的方式，在不切除關節突關節的情況下，減少了工作范圍的影響，為充分減壓奠定了堅實的基礎[17]。本研究在采取經皮椎間孔鏡技術治療時，選擇經皮椎間孔入路的方式開展手術操作，注重對關節突的骨性處理，避免了對其穩定性的影響，緩解了關節突肥大增生、黃韌帶肥厚以及椎間盤突出等問題，為患者術后運動恢復創造了條件[18～20]。本研究結果顯示，觀察組運動恢復總有效率高于對照組，提示了經皮椎間孔鏡技術治療的微創性特點，最大限度地減少了對患者造成的損傷，有利于患者術后各項功能的恢復，而這也證實了經皮椎間孔鏡技術治療退變性腰椎管狹窄癥的可行性，可以為臨床治療腰椎管狹窄癥水平的提高提供更多的技術支撐和指導價值，為臨床腰椎管狹窄癥患者的健康改善奠定基礎。

綜上所述，退變性腰椎管狹窄癥采用經皮椎間孔鏡技術治療，具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快、安全性高等優點，可以快速促進患者運動功能的恢復，改善患者的健康狀況，具有較高的應用及推廣價值。