撫觸防治新生兒高膽血紅素癥的系統評價

呂成瓊，王 芳，王 宇，鄒 宇，劉芮寒，鞏文花

(1.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 610075)

新生兒黃高膽血紅素癥是以鞏膜、黏膜以及皮膚黃染為主要癥狀的新生兒期常見疾病[1，2]。本病多因患兒在出生后膽紅素代謝異常出現血中膽紅素數值明顯增高所致[3]。近年，我國新生兒高膽紅素血癥的發病率呈上升趨勢，是新生兒ICU住院的主要原因之一[4]。如果未能及時處理，可能發展為膽紅素腦病(核黃疸)，發生腦癱、智力低下、聽力障礙等后遺癥，甚至導致死亡[5，6]。新生兒撫觸是通過對新生兒非特定部位的肌膚進行一套系統的按摩流程，把刺激通過皮膚感受器傳到中樞神經系統，達到促進新生兒身心發育，提高免疫力及增加舒適度的效果[7]。撫觸對新生兒體重的增長、疼痛的緩解、神經精神發育和降低高膽紅素血癥均有促進作用[8]。近年來早期撫觸療法對預防和治療新生兒高膽紅素血癥的積極療效引起了國內外學者的廣泛關注，但目前的相關臨床研究文獻質量參差不齊，故本研究旨在對撫觸預防和治療新生兒高膽紅素血癥的臨床試驗進行系統評價和文獻分析，以期為降低新生兒高膽紅素血癥的發病率和降低經皮測黃疸指數提供臨床依據和研究建議。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索本系統評價檢索的數據庫包含中國生物醫學文獻數據庫、中國知網數據庫、萬方數據庫、維普中文科技期刊數據庫和Pub Med數據庫。檢索時限均為1998年起至2018年6月30日。檢索方法采用主題詞與自由詞檢索相結合，主要中文檢索詞是撫觸、按摩、新生兒、早產兒、高膽紅素血癥、黃疸；主要英文檢索詞是“touch”、“massage”、"physical therapy"、“hyperbilirubinemia”、“jaundice”、“bilirubin”、“neonatal jaundice”。輔助檢索方式為百度文庫、谷歌學術。

1.2 納入與排除標準納入標準：①研究對象：健康的早產兒或足月產兒，性別、輕重、種族不限；②干預方式：試驗組為撫觸療法+常規護理或撫觸療法，對照組為常規護理或無干預措施；③研究設計：隨機對照試驗；④結局評價指標：包括高膽血紅素癥發生率、經皮測黃疸指數(均數差)。排除標準：①個案、驗案報道或名家經驗類文章；②動物實驗類文章；③文摘、綜述類文章；④研究對象非健康新生兒或早產兒的文獻；⑤研究對象、干預措施、統計結果無明確信息的文獻。

1.3 文獻篩選與數據提取文獻篩選由2名研究者根據本研究的納入和排除標準進行，數據提取的主要內容包括：納入文獻的年份、作者、受試人數、有無基線、干預措施、療程和主要結局指標，必要時聯系作者咨詢文獻未提及的數據指標。

1.4 質量評價與數據分析文獻質量評價由2名研究者使用Jadad 改良法量表[9]對納入文獻進行評價。數據分析應用Rev Man5.3軟件對納入文獻進行Meta分析，其中結局指標是計數資料則選用比值比(odds ratio，OR)，結局指標是連續變量則選用均數差(mean difference，MD) 表示治療效應，兩者均以效應值及其可信區間(confidence interval，CI) 表示。若P>0.05，I2<50%，則認為納入研究是同質的，則選用固定效應模型計算合并效應量；若P<0.05，I2>50%，采用隨機效應模型進行分析，最后繪制森林圖和漏斗圖。

2 結果

2.1 檢索結果納入文獻的特征和方法學質量通過閱讀標題排除明顯無關文獻后，共檢索到相關文獻 2080篇.經過Note Express查重管理排除重復文章、閱讀題目摘要、閱讀全文后最終納入文獻21篇，2篇英文文獻，19篇中文文獻。

2.2 納入研究的基本特征共納入19篇文獻，2篇研究在國外進行，17篇研究在國內進行，研究涉及2699例新生兒，試驗平均樣本量為142例。納入文獻的具體特征見表1。

表1 納入文獻具體特征表

2.3 文獻質量評價結果7篇文獻提及隨機分配方法，其中6篇依據新生兒的出生順序隨機分配，1篇采取隨機數字表法。1篇文獻提及隨機分配隱藏。沒有文獻提及盲法的應用情況。2篇文獻提及新生兒退出研究及原因。其他研究的評價條目顯示不清楚。納入文獻進行Jadad改良法評價見表2。由表2可知，納入文獻質量普遍偏低，僅有1篇Jadad 評分達到4分，為高質量文獻。

表2 文獻質量評價表

2.4 Meta分析結果

2.4.1新生兒高膽紅素血癥發生率 19項研究中，采用計數資料二分法對12篇文獻的新生兒高膽紅素血癥發生率進行Meta分析。結果顯示：[OR=0.27，95% CI(0.20，0.36)，P<0.001]，總體合并效應量具有統計學意義，Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的左側，表明撫觸療法對降低新生兒高膽紅素血癥的發生有效，如圖2。

圖1 新生兒高膽紅素血癥發生率森林圖

2.4.2經皮測黃疸指數 20項研究中，采用連續變量對9篇文獻的經皮黃疸指數進行Meta分析。結果顯示：[MD=-2.56，95% CI(-2.81，-2.31)，P<0.001]，總體合并效應量具有統計學意義，Meta分析森林圖中菱形圖塊位于垂直線的左側，表明撫觸療法對降低新生兒經皮測黃疸指數有效，如圖2。

圖2 新生兒高膽紅素血癥發生率森林圖

2.5 倒漏斗圖本研究報告結局中，將新生兒高膽紅素血癥發生率和經皮測黃疸指數為結局分別作倒漏斗圖，呈現圖形不對稱，結果見圖3、圖4。

3 討論

近年來撫觸療法在國內外廣泛發展，幫助新生兒的身心成長和發展?，F代研究認為，撫觸療法能夠促進腸道代謝恢復正常，加快體內物質代謝速度，從而及時有效的使新生兒的膽紅素隨著大便排出，促進胃泌素和胰島素的分泌和減少食物殘渣的存留時間，進而提高攝乳量、加強腸胃蠕動、減少膽紅素的肝腸循環、促進膽紅素排泄，達到控制體內膽紅素水平的目的[29]。本研究系統評價綜合分析后顯示：撫觸療法降低新生兒高膽紅素血癥發生率和經皮測黃疸指數優于對照組，撫觸療法能有效地防治新生兒高膽紅素血癥。但本系統評價顯示研究存在以下局限性：

圖3 新生兒高膽紅素血癥發生率漏斗圖

圖4 新生兒經皮測黃疸指數漏斗圖

3.1 本系統評價的研究局限性分析①納入研究對象包括早產兒和足月兒，新生兒的健康程度不一；②納入文獻干預措施部分結合常規護理，部分僅用撫觸療法；③納入研究撫觸手法標準不一，包括國際標準撫觸法、改良國際標準撫觸法、自擬撫觸法等；④納入研究對新生兒高膽紅素血癥的診斷標準不統一；⑤納入研究中干預措施的療程不一致。故本Meta 分析結果受到一定限制。

3.2 納入文獻的局限性分析①部分文獻對于兩組間基線特征闡述不詳細；②部分文獻的隨機分組方法存在偏倚，采用出生順序等方式，部分文獻未進行詳細描述；③僅1篇文獻提及分配隱藏；④所有文獻均未提及盲法的使用；⑤國內文獻均未報告不良反應和患者是否脫落或退出及脫落退出原因等情況；⑥所有納入文獻都未進行后期隨訪追蹤和安全性評價。

3.3 展望與建議①建議使用國際公認的新生兒健康評估標準作為納入標準之一；②采用準確的隨機分配方法并詳細的描述隨機方法、隨機方案是否隱藏和試驗中病例脫落及退出情況；③臨床研究者、數據統計者和結果評價者盡量由不同的試驗者完成；④統一采用國際公認的撫觸標準，盡量標識出所采用的干預措施具體來源和出處；⑤詳細完整地報道結局指標，切勿選擇性地統計數據和處理試驗結果，確保研究的真實性。