彈性牽引支架對手指關節內骨折患者傷口感染及關節功能的影響

張文宙，白印偉

(廣州醫科大學附屬惠州醫院/惠州市第三人民醫院，廣東 惠州 516001)

手指關節內骨折在臨床上比較常見，具有較高的發病率，多因外力因素造成，常見的如交通事故、重物壓傷、意外摔傷等，容易給患者帶來強烈的疼痛，導致手部關節活動受限，影響日常的生活、工作和學習，降低患者的生活質量。手指關節內骨折的治療難度比較大，屬于預后相對較差的一種骨折類型，對治療的要求比較高，如果在治療的過程中復位不良或者固定方式的選擇不理想，將會直接影響治療的效果，進而影響手指關節功能的正常恢復，嚴重時可能會導致創傷性關節炎的發生[1]。臨床對于手指關節內骨折的治療最大的目的是復位解剖結構，促進手指關節功能的恢復。克氏針內固定是常用于手指關節內骨折治療中的固定方法，該固定方法盡管具有良好的效果，但同時也存在一定的局限[2]。為提升手指關節內骨折的治療效果，需進一步研究新型的復位固定方式。本文針對彈性牽引支架在手指關節內骨折的應用展開研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年6月我院收治的60例手指關節內骨折患者，納入標準：①符合臨床有關手指關節內骨折的診斷標準[3]；②均為閉合性骨折；③簽署知情同意書；④經醫院倫理委員會批準。排除標準：①開放性骨折；②合并血管神經肌腱損傷；③病理骨折；④合并心、肝、腎等器質性病變；⑤精神障礙，認知障礙；⑥依從性不高，基本資料不全患者。根據手術治療中固定方式的選擇，分為對照組28例和研究組32例。對照組男16例，女12例；年齡12～78歲[(46.12±2.34)歲]；受傷距手術時間1～5 d[(2.29±0.21)d]；受傷原因：交通事故6例、重物砸傷10例、摔傷9例、其它3例；骨折部位：掌指關節12例、近指關節8例、遠指關節6例、其它2例。研究組男20例，女12例；年齡14～76歲[(45.69±2.51)歲]；受傷距手術時間1～5d[(2.34±0.16)d]；受傷原因：交通事故7例、重物砸傷13例、摔傷9例、其它3例；骨折部位：掌指關節14例、近指關節9例、遠指關節6例、其它3例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用克氏針進行固定：取仰臥位，行臂叢麻醉或指根麻醉，常規消毒和鋪巾。于手指關節背側作一弧形或“S”形切口，常規在伸肌腱及側副韌帶間進入，顯露骨折斷端。對關節腔內淤血及碎骨屑進行全面清理，使用直徑為1.0 mm的克氏針予以交叉固定處理。手術過程中，采用C型臀機透視確認骨折復位固定滿意后，對關節囊進行修補，并將切口縫合，克氏針剪斷并行克氏針尾端折彎埋頭處理。

研究組采用彈性牽引支架固定：術前準備和骨折復位處理同克氏針固定處理，滿意后再行彈性牽引支架固定，具體手術操作：①第1枚克氏針置入位置：在距近節指骨遠端關節約0.8 cm的位置植入，植入的方向為垂直植入，植入的深度為(20±5)cm，作為支架主牽引臂。由于該牽引臂將在術后持續耐受彈性牽引，因此在選擇克氏針的時候，應當根據故被牽引指體的實際情況選擇，如粗細、長度、節段等。用于掌骨、近節指骨、中節指骨的克氏針，規格分別為1.2～1.5、1.0～1.2、1.0 mm。克氏針植入之后，在距離皮膚大概1.0 cm的位置，向遠端折成直角“U”形，保證兩邊與指體總軸平行，并且超出末節指骨至少1.0 cm(小于2.0 cm)，使得在牽引時能夠獲得足夠的牽引距離及牽引力，另外針尾還需折成鉤狀。②第2枚克氏針：用于固定關節骨折塊，以骨折塊的大小為依據，從0.8或1.0 mm規格的克氏針中進行選擇。第2枚克氏針植入時，指體矢狀面同第1枚克氏針植入。需要注意的是，在固定骨折塊時，牢固程度必須要耐受牽引臂的張力活動，可以通過加大克氏針的規格或者增加克氏針的數量來增強牢固度。③第3枚克氏針：在植入該枚科克氏針時，其要求與第2枚相同，植入的過程中需保證指骨的整體形態，避免骨折遠端成角畸形。植入后，克氏針針尾與主牽引臂關聯固定折成環形滑圈，注意不要過松，也不要過緊，以可滑動為宜。第3枚克氏針作為牽引針。懸吊200 g砝碼懸(消毒處理)，截取牽引裝置兩端距離相等長度的橡皮條，寬度和拉力分別0.4 cm、2牛頓。彈性牽引支架固定的過程中，要根據實際情況進行適當地調整。比如，骨折塊過小、疏松、粉碎等因素的存在，牽引時被側副韌帶牽拉固定受到影響，導致骨折復位不良，對于此問題的處理要求調整克氏針貫穿指體的方向，適當地橫向或稍斜向貫穿，用作牽引。被牽引針的安放要考到固定骨折的同時，也要考慮到牽引力線。

術后處理：術后行抗感染處理，X射線片復查，若復查結果顯示骨折線較寬，可以對牽引力進行相應調整，使之降低，反之則加大。術后1周內嚴格制動，術后3周將石膏托外固定去除，指導患者進行康復訓練漸行各指功能鍛煉。術后4周視患者的康復情況將牽引橡皮條撤除，行X射線片復查，如果患者骨折愈合理想，術后6～8 周可以拆除支架。

1.3 觀察指標術后隨訪6～18月，未出現患者丟失情況。①兩組治療和康復指標：包括手術時間、骨折愈合時間、住院時間、治療費用等。②關節功能評估：采用美國手外科學會的分級評定法(TAM法)[4]對兩組關節功能的恢復情況進行評價，分為好、一般、差三個級別。關節活動度在210°及以上為好，關節活動度180°～209°為一般，關節活動度在180°以下為差。優良率=好率+一般率。③并發癥情況：通過并發癥的發生情況評估兩組術后的恢復安全性，主要有切口感染、固定針松動、針道感染等。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療指標比較研究組骨折愈合時間短于對照組(P<0.05)，兩組其余指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組各項治療指標的比較

2.2 兩組關節功能情況比較研究組手指關節功能優良率高于對照組(χ2=4.118，P<0.05)。見表2。

表2 兩組關節功能情況比較

2.3 兩組并發生發生率比較對照組發生1例傷口感染，固定針松動1例，針道感染1例；研究組發生1例傷口感染，無其它并發癥出現。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組并發生發生率比較

3 討論

臨床骨科疾病中，骨折比較常見，屬于常見病和多發病，其中手指關節內骨折具有較高的發病率，占到了手部骨折的10.0%[5]。誘發收治關節內骨折的因素比較多，較為常見有交通事故、工傷、意外摔傷等，多因外力所致。近年來，隨著社會經濟的快速發展，交通事故數量的增加，手指關節內骨折的發生率有了明顯的上升，嚴重影響到人們的健康水平。手指是人體的重要器官之一，一旦受到損傷，影響的不僅僅是手部功能的正常發揮，對患者日常生活、工作和學習等都會產生十分重要的影響。因此，必須要及時采取相應的措施加以治療，以此改善受損關節功能。手指關節骨折比較復雜，并且以粉碎性骨折合并關節面塌陷為主，這就在很大程度上增加了治療的難度，如果早期處理方法不當，極有可能會導致關節僵硬、創傷性關節炎等出現[6]。

針對手指關節內骨折的臨床治療研究比較多，其中采用克氏針進行內固定，必要是配合鋼板、石膏固定的方法比較常見。克氏針內固定的應用其效果得到了臨床的一致認可，但是在醫療衛生水平不斷提高以及患者醫療要求不斷提升的背景下，克氏針內固定的劣勢被不斷放大，尤其存在以下幾個方面的不足：①手術會加重局部血管和皮膚軟組織的損傷；②引發創面和骨折愈合延遲、血運障礙；③皮膚軟組織壞死，指體壞死；直接影響了其應用效果[7，8]。本研究結果顯示，采用克氏針內固定處理的對照組，骨折的平均愈合時間為(7.85±1.41)周，并且關節功能優良率僅為75.00%，說明了該固定方法無論是在骨折愈合時間，還是在關節功能的恢復方面，都還有較大的提升空間。熊振飛等[9，10]針對46例手指關節內骨折的患者進行了研究，將全部患者分為克氏針固定組和微型外固定架聯合克氏針固定組，對兩組骨折愈合時間和關節功能恢復優良率進行比較后發現，克氏針固定組的平均骨折愈合時間為(7.0±1.3)周，關節功能恢復優良率為66.7%，而微型外固定架聯合克氏針固定組則分別為(6.9±1.2)周、89.5%，均明顯優于克氏針固定組，由此認為單純克氏針內固定存在骨折愈合慢、關節功能近期恢復效果不佳等制約了其進一步廣泛應用。

近年來，臨床對于手指關節內骨折的研究力度逐漸加大，外固定系統日漸受到了臨床的廣泛關注。本研究采用的彈性牽引支架是對傳統微創外固定支架系統的改良，具有以下特點：①操作簡單，制作方便；②能夠適用多種小關節；③能夠限制關節(屈伸內收、外展)運動范圍；④能夠在運動中保持與關節運動軸共軸，并提供彈性牽引力；⑤能夠采取單邊/成角固定方式；⑥取出方便，無需二次手術，減輕痛苦的同時，減少治療費用[11，12]。本研究結果顯示，研究組骨折愈合時間和關節功能恢復優良率優于對照組，說明了彈性牽引支架固定要比單純的克氏針規定效果更好，集中表現在促進骨折愈合和促進手指關節功能恢復方面，而并發癥發生率僅為3.13%，盡管與對照組相比差異不顯著，但較低的并發癥發生率又說明了彈性牽引支架固定具有較高的安全性。在修玉才等[13]研究中，對收治到的52例手指關節內骨折患者的治療展開了探究，在實施彈性牽引支架治療后，取得了較為理想的治療效果，骨折的愈合時間最長僅為12周，最短僅有6周，并且手指關節功能的恢復優良率高達90.38%。除了彈性牽引支架具有上述特點之外，還具有以下幾個方面的優勢：①可以促進骨干長度的快速恢復，維持其解剖形態的同時，維持關節間隙，減少后期康復過程中關節囊攣縮等并發癥的出現；②對于接頭和固定針的應用比較靈活，不僅可以在術中進行全方位地調整，在術后也可以進行調整，更加有利于糾正殘留的力線偏差；③術后疼痛癥狀減輕速度比較快，可以為術后康復鍛煉爭取時間，而盡早進行手指關節功能鍛煉，可以降低關節僵硬、骨質疏松等并發癥的發生率；④針對手指關節內骨折的治療，適當的撐開作用可以預防關節囊及側副韌帶的攣縮，有利于關節功能恢復，術后手指關節功能恢復快等優點[14]。當然，彈性牽引支架外固在應用的過程中也可能存在一定的問題，如感染問題、固定針松動問題等，這就要求對該固定方法加強改進，以此更好地滿足臨床需求[15]。同時，彈性牽引支架應用在手指關節內骨折的治療中，術后康復鍛煉非常重要，缺少系統化的、專業化的康復鍛煉，會對骨折愈合時間和手指關節功能的恢復產生十分重要的影響，因而要對術后康復鍛煉保持高度的重視。

綜上所述，手指關節內骨折的治療中，單純克氏針內固定具有一定的效果，但是存在的不足也影響受損手指關節功能的正常恢復。采用彈性牽引支架進行外固定，可以彌補克氏針內固定的局限，使得手指關節功能的恢復更加順利，并且引發的傷口感染等不良反應比較少，安全性比較高，值得臨床廣泛推廣及應用。