老年綜合評估在老年腫瘤病人中的應用

惡性腫瘤與機體衰老有關,在老年人群中高發,是老年人的常見病,也是主要的死亡原因。由于老年人常多病共存,惡性腫瘤的癥狀有時不明顯,在治療過程中,多病體質又影響病人對藥物治療的耐受性[1]。因此,對于老年腫瘤病人,需要評估病人的功能狀態,以指導病人選擇合理的化療方案。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)已在國際上被廣泛認可,應用綜合評估可以反映病人自身的功能狀態。有研究學者認為,可以根據病人機體的功能狀態分析病人對藥物的耐受能力,選擇適合的藥物,提前預測化療后的不良反應,并積極做好預防[2]。本文就CGA在老年腫瘤病人中的應用報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象選擇 收集2016年1月至2017年12月在安徽省立醫院腫瘤化療科住院治療的40例老年病人為研究對象,所有病人均經明確病理診斷確診為惡性腫瘤。其中男23例,女17例,平均年齡(73.50±4.85)歲。入組標準:(1)年齡60～80歲;(2)住院時間超過48 h;(3)意識清楚,知情并同意參加本次臨床研究;(4)病人同時患有3種以上慢病;(5)實體瘤;(6)預計病人生存時間>12個月。排除標準:(1)病人一般狀況較差,無法耐受化療者;(2)合并嚴重腎功能不全、嚴重心肺功能不全、水電解質紊亂等嚴重并發癥者。

1.2 研究方法

1.2.1 病史資料采集:由研究者對病人臨床資料進行采集。內容包括:(1)病人既往病史、合并癥、近期服用的藥物;(2)腫瘤相關信息:腫瘤病理類型,腫瘤臨床分期,既往治療方式,腫瘤有無復發轉移;(3)血液指標的檢測結果。

1.2.2 綜合評估[3]:病人入院時,就進行CGA。(1) 生存期預估:臨床醫師根據病人疾病臨床分期和組織學類型,結合檢測的臨床數據對生存期進行初步判斷;(2) 日常生活能力(ADL)評估:對病人日常生活中需要做的必要活動,包括進食、梳洗、如廁、穿衣、起床、轉移、行走等行為進行評價,做出合理的健康管理指導;(3) 累積疾病分級標準(CIRS)評估(其他合并癥評估):評價所患心血管、神經、消化、泌尿、內分泌等多個系統的疾病,評估病人的機體狀態;(4) 復方用藥評估(Beers標準):老年病人多重疾病纏身,用藥較多,評估用藥的合理性,減少藥物不良反應;(5) 營養狀況評估(MNA):從病人飲食狀況、體質量情況分析營養狀態,根據營養狀態評價化療耐受力;(6) 簡明精神狀態量表(MMSE)、老年抑郁評價標準(GDS)等認知功能評估:對病人語言、記憶等認知行為進行量化評分,評價認知功能;(7) 老年綜合癥評估:老年綜合癥主要包括癡呆、譫妄、抑郁、不良應激、衰弱、疲勞、摔倒與骨質疏松等。

1.2.3 高風險老年病人化療風險分析系統(CRASH)評估:CRASH量表主要針對血液系統和非血液系統毒性進行評估,有助于簡便分析化療方案的毒性。

1.3 統計學方法 采用EXCEL進行描述性分析,分別描述病人臨床資料、CGA結果,并統計病人不良反應的發生率。

2 結果

2.1 病人臨床資料 所有病人在入院24 h內完成CGA。病人均為實體癌,并伴有其他系統的多種疾病,在化療方案選擇上,憑臨床經驗進行藥物聯合治療。本研究病例詳細臨床資料及化療方案見表1。

表1 病人臨床資料

2.2 綜合評估結果 16例病人存在日常生活能力嚴重障礙,35例病人存在營養不良,16例病人存在癡呆癥狀,37例病人存在抑郁癥狀,38例病人合并多種疾病需要治療,通過分析病人的綜合評估結果,進行藥物選擇,確定最佳治療方案。在病人日常用藥評估上,有15例病人有多重用藥現象,對其化療期間進行了慢病常用藥調整,停藥或者降低劑量,以避免產生更多的不良反應。根據病人生活自理功能狀態、營養狀態、精神癡呆、抑郁等級選擇強度相匹配的化療方案(如降低化療藥物劑量、聯合治療降低為單藥化療等),以便提高耐受性、降低不良反應。在CIRS結果中,根據病人存在的合并疾病選擇避免加重其合并疾病的化療方案,以提高耐受性、降低不良反應(如存在心臟病避免選擇蒽環類藥物,存在糖尿病避免選擇需要糖皮質激素處理的方案等)[4]。

2.3 調整用藥結果 本文觀察的病例中有2例病人在綜合評估之后改變了治療方案。見表2。

2.4 不良反應分析及處理 對根據綜合評估結果選擇的治療方案進行風險評估,CRASH中低危風險占75%(30/40)。最終本研究中病人存在的不良反應主要是輕中度(WHO分級Ⅰ～Ⅱ級)不良反應(19例)。見表3。

表2 2例病人治療方案變動分析

表3 病人發生不良反應分析

3 討論

老年人多臟器功能衰退,機體代謝功能降低,在多種合并癥的機體狀態下,發生惡性腫瘤,在治療上需要制定安全有效、不良反應低的治療方案[5]。 在臨床上,多采用卡氏(KPS)功能狀態評分反映病人機體功能,作為制定方案的依據。而近年,老年醫學專家認為CGA是對老年疾病治療的一個全面、系統的評估,能在多項目、多維度上進行綜合鑒定、疾病分析,有助于在全面了解老年機體的狀態后制定治療方案,而不是根據病人的年齡制定方案[6]。CGA在老年腫瘤治療上應用還不多,但已成為研究熱點。在本研究中,應用CGA來指導臨床醫生治療方案的選擇,僅有2例病人進行了方案調整,與Handforth等[7]的評價一致。實施CGA后并沒有顯著干預臨床醫生的決策,但在具體用藥劑量、時間、周期上進行微調整,目標是降低相關風險,這與Lund等[8]的結論一致。在考慮化療的老年病人中,CGA可能是決策過程中有用的補充。同時,CGA在預防病人化療不良反應上起到了積極的作用,根據評估結果能預測病人容易發生哪些功能損傷或用藥中可能發生的不良反應,做好預防措施。本文在治療前綜合評估的基礎上,再進行風險評估,采用CRASH對病人不良反應進行預測,病人發生的不良反應以中輕度為主,反應較輕、可控,這說明CGA的結果起到了指導臨床的作用。 Almodovar等[9]認為,臨床中采用CGA來指導老年病人的化療,實施困難,耗時太久,而通過CRASH量表進行化療毒性分析更有意義。本研究不足之處：研究的病例相對較少,不能全面反映老年腫瘤病人的臨床治療特征；在臨床中實施CGA評估過程復雜,因此針對合并不同慢病的不同系統的老年腫瘤病人進行個體化的化療風險評估,會更有意義。總之,CGA在老年腫瘤病人中應用有著重要的臨床價值,能夠指導化療方案選擇、預測不良反應,但鑒于綜合評估較復雜,希望在以后的研究中進一步優化評估項目,以針對不同個體選擇適宜、簡便、有效、有價值的評估方案。