轉移性前列腺癌的臨床病理特征分析*

孫娟娟 高 峰 許 程 臧麗娟 荊翌峰 傅國輝 郭文煥**

1．上海交通大學附屬第一人民醫院病理科 （上海 200080）2．上海交通大學附屬第一人民醫院泌尿外科

前列腺癌是男性發病率最高的泌尿生殖系惡性腫瘤，同時也是癌癥導致死亡的主要原因之一[1]。隨著PSA篩查的普及，越來越多的前列腺癌患者得到早期發現和早期治療。然而，仍有一部分前列腺癌在診斷時已發生轉移，甚至一些患者以轉移灶為首發癥狀。除了常見的區域淋巴結和骨轉移部位，前列腺癌還可以轉移到肺、肝、腦、胸腔等幾乎全身所有的部位[2]。由于轉移部位的多樣性，導致臨床上可能出現誤診或延遲診斷、治療。因此，只有對前列腺癌轉移灶充分認識，才能夠對進展期前列腺癌進行精確的分期，對復發病例進行準確評價，以及對以轉移灶為首發癥狀的患者進行精準診斷、精準治療。

本文回顧性分析了我院2013年1月～2019年3月期間24例前列腺癌轉移患者的臨床病理資料。

對象和方法

一、臨床資料

本組選取2013年1月～2019年3月期間，在上海市第一人民醫院因前列腺癌出現轉移灶或以轉移灶為首發癥狀就診，至少一處轉移灶經病理證實為前列腺腺癌轉移的患者共24例。根據第八版AJCC TNM分期，僅有區域淋巴結轉移患者不計算在內，區域淋巴結為真骨盆淋巴結（盆腔、腹下、閉孔、髂骨和骶骨）；骨盆外（主動脈、髂總、腹股溝深部、腹股溝淺部、鎖骨上、頸部、斜角肌和腹膜后）淋巴結轉移視為遠處轉移[3]。其中，17例患者進行的轉移灶活檢，4例因淋巴結腫大進行了淋巴結完整切除，2例為腸切除標本，1例為右腎及右輸尿管及部分膀胱標本。

二、組織病理學檢查

組織標本離體后，由10%福爾馬林溶液固定后，取材、包埋、切片，并進行HE染色，由一名泌尿亞專科病理醫師進行病理組織學分析。

三、免疫組織化學染色

免疫組織化學染色采用EnVision兩步法。一抗CK7（1：750）、CK20（1:100）購自上海長島公司，PSA（1:100）購自上海基因科技公司；二抗為GTVision抗鼠/兔通用型免疫組化檢測試劑盒，購自上海基因科技公司。CK7、CK20，PSA以胞漿出現棕黃色顆粒為陽性表達，細胞＞10%定為陽性表達。

結 果

一、轉移性前列腺癌患者的一般臨床情況

2013年1月～2019年3月在我院診斷為轉移性前列腺癌的患者總共24例。其中6例為門診病人，臨床檢查資料不詳；另有18例為住院病人，年齡47～87歲，平均年齡 （70±8）歲；tPSA （0.12～100）ng/mL，平均（52.72 ±39.26）ng/mL， fPSA （0.01-50）ng/mL， 平 均（52.72±39.26）ng/mL，F/T PSA （0.50-56.74）% ， 平 均（27.42±18.33）%。既往有前列腺癌病史者11人，無前列腺癌病史、以轉移灶相關癥狀就診的患者13人。其中無明確前列腺癌病史患者就診時除了患者分別有6人以骨痛就診外，另有3人以腹股溝腫塊、2人以消化道癥狀（便秘及肛周腫塊）、1人體檢發現輸尿管占位、1人排尿困難等癥狀就診。

二、轉移病灶的分布特征

如表1所示，本組24例患者中，前列腺癌最常見的轉移部位是骨，總共16例存在骨轉移，占總病例的66.7%；其次依次為遠處淋巴結（包括腹股溝淋巴結、縱隔淋巴結）4例 （16.7%）、腸道3例 （12.5%）、肺2例（8.3%）以及輸尿管、肝臟、腹膜后各1例（分別占總數的4.2%）。

表1 前列腺癌轉移灶的分布

24名患者中，6名為門診病人，以及2名腸道轉移患者以腸道腫瘤入院手術，均未進行相關影像學檢查，轉移灶數目不明確。其他16名住院患者中多發轉移灶有15名患者，其中以伴骨轉移為主，而僅有單個轉移灶的患者1名，為骨轉移（表2）。

表2 前列腺瘤轉移灶數目

三、轉移性前列腺癌的組織病理學特征

轉移灶的腫瘤細胞可見兩種形態：（1）大部分腫瘤細胞胞漿豐富，空亮或淡粉染，胞核圓形，大小相對一致，核膜稍增厚，染色質呈散在細顆粒、空泡狀，染色淺，有核仁；腫瘤細胞排列成篩狀、片巢狀，少部分可見腺管結構，管腔腔緣銳利。（2）部分腫瘤細胞核與小細胞癌的核特征相似，核深染，染色質細膩，未見核仁，核大小相對一致，稍不規則，但胞漿相對豐富，淡染，多成片巢狀分布，部分似有腺腔形成趨勢圖1示前列腺癌腸轉移和肝轉移的組織病理學特征。免疫組化顯示CK7-（13/14），CK20-(14/14)，PSA+（14/14）。

圖1 前列腺癌轉移灶病理學特征

討 論

前列腺癌是男性最常見的泌尿生殖系惡性腫瘤，大部分中晚期患者在經過治療后仍會進展，發生遠處轉移[4]。此外，一部分患者在初診時已發生轉移。根據一項在北京、上海和廣州進行的研究顯示，在我國大約有54%的前列腺癌患者在初診時已發生遠處轉移[5]。骨和區域淋巴結是最常見的轉移部位，但仍有相當一部分患者以少見部位的轉移及相應的癥狀就診[6]，例如本研究中的胃腸道轉移患者即以便秘、血便的癥狀就診，很容易引起誤診，尤其是小標本活檢，從而導致誤診、誤治。因此，充分認識前列腺癌的轉移部位，對于實施正確、充分、合理的診療措施至關重要。

前列腺癌的轉移部位分布廣泛。骨是前列腺癌最常見的轉移部位，遠處淋巴結、肺和肝也是比較常見的轉移部位，除此之外還有胸膜、肝、脾、腎上腺、胰腺、輸尿管、腎臟、腹膜及腹膜后、乳腺、皮下組織、肌肉、腮腺，甚至睪丸、陰莖等部位轉移的報道[2,7-9]。這些少見部位的轉移可以同時合并骨轉移，但仍有相當比例的病人僅出現少見部位的轉移而沒有骨轉移。Gandaglia等對74,826名具有轉移性前列腺癌的患者分析，發現其中11694名患者不存在骨轉移。而在這些患者中，轉移灶分布廣泛，累及遠處淋巴結、肝臟、胸、腦、消化系統、腹膜后、腎和腎上腺等器官，可為單灶或多灶性轉移[2]。在本研究中，骨同樣是轉移最常見的部位，但與Gandaglia等的研究結果不同的是，本研究中骨的轉移以多灶性轉移為主，可能與我們的病例數太少有關，這也是本研究的不足之處，也可能與研究人群存在有一定關系。另外，本研究中1例腹膜后轉移即為單灶性轉移，而其他3例腹股溝淋巴結轉移灶和3例腸道轉移灶，因部位的少見，臨床未考慮到是轉移癌而沒有進行更多的檢查，有無其他轉移灶不明確。不伴有骨轉移的少見部位轉移灶的存在提示我們在臨床工作中，對于前列腺癌患者，僅僅進行骨掃描來確定有無轉移，很有可能遺漏其他轉移灶，甚至降低前列腺癌的分期。因此，可能需要對患者進行更全面的檢查，才能對前列腺癌患者進行準確的臨床分期。

對病理科醫生而言，由于轉移部位的少見，在不明確患者是否有前列腺癌病史的情況下，在小標本中做出前轉移性前列腺癌的診斷具有挑戰性。不常見的轉移部位很可能導致不夠精準的診斷，從而引起不恰當的診療措施。因此，鏡下見腫瘤細胞胞漿透亮或淡粉染，細胞核相對較小、一致，圓形，可見明顯核仁；有時可呈印戒細胞樣；有時，腫瘤細胞因為擠壓或雄激素剝奪等原因[10]，細胞核深染、染色質均勻，不見核仁，但仍有較多的胞漿，胞漿淡粉染或紅染，當患者為老年男性，CK7-、CK20-的情況下要考慮到前列腺癌的可能性，這時需加做PSA染色以幫助確診。

總之，只有充分認識前列腺癌轉移灶的分布，并了解其主要的病理改變，才能正確的對疾病做出診斷，指導臨床工作中采取正確的診療措施，給予病人及時適當的治療。