γ-干擾素釋放試驗檢測腹腔積液診斷結核性腹膜炎的價值

富凡春 陸許貞 王柯尹

結核病（TB）是全球由單一傳染病引起的主要死亡原因，僅2016年就造成約167萬人死亡，全球近30%人群感染結核分枝桿菌，2016年全球約有1040萬新發病例［1-2］，其中肺外結核占所有結核病的25%～30%，結核性腹膜炎占肺外結核31%～58%［3］，但由于結核性腹膜炎腹腔積液中的病原菌少，結核菌涂片陽性率極低，結核菌培養的陽性率低，培養要求高且時間長，基層醫院難以開展，臨床上對結核性腹膜炎的診斷仍缺乏有效手段。腹腔積液ADA升高，尤其是ADA2明顯升高，是臨床診斷結核性腹膜炎的重要輔助檢查，但敏感性略低。近些年來，γ-干擾素釋放試驗（IGRAs）檢測為結核病的臨床診斷提供新型檢測方式，相關研究顯示TB-IGRA擁有較高的敏感度和特異度［4］。本文探討TB-IGRA檢測對結核性腹膜炎的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年10月本院腹腔積液患者64例，其中男37例，女27例；年齡16～85歲，平均年齡（49.0±17.8）歲。常規進行腹腔積液常規、腹腔積液生化、細胞病理學、腹腔積液腫瘤指標等檢查，考慮滲出液后均進行外周血和腹腔積液TB-IGRA檢測、腹腔積液腺苷脫氨酶（ADA）、血清TB-AB，按最終的臨床診斷分為結核性腹膜炎組和非結核性腹膜炎組。

1.2 分組標準 （1）結核確診組：①青壯年，尤其女性有結核病史或伴有其他器官的結核病；②不明原因發熱達＞2周并伴有腹脹、腹痛、腹瀉、腹腔積液、腹壁柔韌感或腹部包塊等癥狀；③腹腔穿刺腹腔積液為滲出液，細胞數量增多且以淋巴細胞為主；腹腔積液（ADA活性增高；④結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗強陽性；血結核抗體陽性；⑤腹部超聲檢查發現腹腔積液和腹部包塊，腹部X片見鈣化；CT主要表現有腹膜增厚、腸管粘連、淋巴結腫大等；⑥腹腔鏡檢查見典型結核改變；⑦疑似病例經常規治療無效，經2～4周診斷性抗結核治療好轉而確診。（2）非結核組：臨床或病理已排除結核性腹膜炎，隨訪2～3個月無結核性腹膜炎表現。其中確診為惡性腫瘤8例，細菌性腹膜炎11例，系統性紅斑狼瘡1例，單純肝硬化腹腔積液9例。

1.3 TB-IGRA IGRAs：收集患者血液及腹腔積液進行IFN-γ釋放試驗。IGRAs按照廠家提供的說明書進行（德國凱杰藥業）。樣本平均分為3管，分別作為空白對照（Nil）管，結核（TB）抗原管和絲裂原陽性對照（Mitogen）管。樣本在37℃孵育20h后，離心，收集上清液。IFN-γ的濃度通過ELISA檢測，操作均按照說明書進行，診斷標準按照說明（見表1）。

表1 IGRAs的診斷標準

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計數資料用率或構成比表示，多個樣本率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四種檢測方法在診斷結核性腹膜炎中的敏感性比較 腹腔積液TB-IGRA與外周血TB-IGRA、腹腔積液ADA、血清TB-AB檢測的敏感性分別是97.05%、91.17%、70.58%、32.35%。腹腔積液TB-IGRA診斷結核性腹膜炎的敏感性與腹腔積液ADA、血清TB-AB檢測比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔積液TB-IGRA診斷結核性腹膜炎的敏感性與外周血TBIGRA比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同方法檢測結核性腹膜炎的敏感性

2.2 四種檢測方法在診斷結核性腹膜炎中的特異度比較 腹腔積液TB-IGRA與外周血TB-IGRA、腹腔積液ADA、血清TB-AB檢測的特異度分別是96.66%、93.33%、96.6%、93.33%，差異無統計學意義（P＞0.05）。2.3 四種檢測方法在診斷結核性腹膜炎中的陽性預測值比較 腹腔積液TB-IGRA與外周血TB-IGRA、腹腔積液ADA、血清TB-AB檢測的陽性預測值分別是97.05%、93.93%、91.67%、66.67%。腹腔積液TBIGRA診斷結核性腹膜炎的陽性預測值與血清TB-AB檢測比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔積液TB-IGRA診斷結核性腹膜炎的陽性預測值與外周血TB-IGRA、腹腔積液ADA比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 不同方法檢測結核性腹膜炎的陽性預測值

2.4 四種檢測方法在診斷結核性腹膜炎中的陰性預測值比較 腹腔積液TB-IGRA與外周血TB-IGRA、腹腔積液ADA、血清TB-AB檢測的陰性預測值分別是96.66%、90.32%、55.77%、48.27%。腹腔積液TB-IGRA診斷結核性腹膜炎的陰性預測值與腹腔積液ADA、血清TB-AB檢測比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；腹腔積液TB-IGRA診斷結核性腹膜炎的陰性預測值與外周血TB-IGRA比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 4。

表4 不同方法檢測結核性腹膜炎的陰性預測值

2.5 腹腔積液TB-IGRA和外周血TB-IGRA聯合檢測的診斷效能 將腹腔積液TB-IGRA和外周血TBIGRA檢測腹腔積液均為陽性定義為陽性，將其中1項檢測陰性或兩種檢測均為陰性定義為陰性，腹腔積液TB-IGRA和外周血TB-IGRA聯合診斷結核性腹膜炎的敏感度為88.23%，特異度為100.0%。

3 討論

結核病是全球嚴重的公共衛生問題之一，肺外結核由于發病率低，相對于肺結核傳染性也較小，在中國等結核病高發地區未引起足夠的重視，漏診、誤診情況并不少見。臨床常用TST進行結核篩查，但我國的結核分枝桿菌感染率和卡介苗接種率均較高，其對肺外結核病的敏感性及特異性均較低［5］。病理學診斷結核病為有創性，患者接受程度不高，結核分枝桿菌培養陽性率低，培養時間長。近年來，越來越多的研究證明，T-SPOT.TB在結核分枝桿菌高自然感染率的中國，用于診斷活動性結核病值得推廣，其較高的陰性預測值可為臨床結核病的診斷和治療提供重要參考［6］。

人體內主要通過細胞免疫對結核分枝桿菌感染進行應答反應［7］，IGRA的原理是結核分枝桿菌感染患者的體液中存在結核特異效應淋巴細胞，該細胞受到結核分枝桿菌特異抗原刺激后分泌IFN-γ，實驗室通過檢測刺激培養后的體液IFN-γ水平判斷機體結核分枝桿菌感染情況［8］。文安等［9］對 871篇 IGRAs相關文獻進行Meta分析，共涉及活動性結核病患者746例，非活動性結核患者806例，IGRAs對活動性結核病診斷價值的匯總敏感性、匯總特異性分別為81%、67%，提示IGRAs診斷結核病的敏感度和特異度較高。唐鳳英等［10］對169例結核性胸腹腔積液疑似病例進行前瞻性研究，結果發現外周血結核感染T細胞斑點試驗（T-SPOT.TB）檢測在結核性胸腹腔積液診斷中敏感度為88.89%，陰性預測值為90.12%，與血清TB-AB、胸腹腔積液ADA等其他方法比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），特異度及陽性預測值比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），與本資料研究結果基本一致。

本資料結果顯示，腹腔積液TB-IGRA診斷結核性腹膜炎的敏感性為97.05%，陰性預測值為96.66%，明顯高于腹腔積液ADA和血清TB-AB，差異有統計學意義（P＜0.05），特異性為96.66%，陽性預測值為97.05%。盛圓等［11］對臨床明確診斷的39例結核性腹腔積液和41例非結核性腹腔積液患者分別進行腹腔積液T-SPOT.TB檢測，診斷敏感性為94.9%，特異性為95.1%，均顯著優于PPD 試驗，T-SPOT.TB敏感性與TB-AB、ADA相比差異有統計學意義（P＜0.01），與本資料結果一致。腹腔積液TB-IGRA和外周血TBIGRA聯合檢測診斷結核性腹膜炎敏感度為88.23%，特異度為100.0%。提示對于診斷不明的腹腔積液，如為滲出液，可進行腹腔積液TB-IGRA和外周血TBIGRA聯合檢測，如是陰性，可排除結核性腹膜炎。

綜上所述，TB-IGRA作為一種新型的診斷結核的酶免疫學方法，操作簡便，檢測時間短，在診斷結核性腹膜炎方面均有較高的敏感性和特異性，明顯優于傳統的檢測方法，腹腔積液TB-IGRA和外周血TBIGRA聯合檢測如陰性，有助于排除結核性腹膜炎。本研究病例數偏少，仍需大樣本實驗進一步驗證。