視頻頭脈沖試驗在外周前庭疾病診治中的臨床應用

王建 吳珍霞 張建敏 陳建娥 王紅祥 吳曉力

目前基層醫院神經內科門診對眩暈疾病診斷準確率較低，眩暈早期病因診斷相對困難，缺乏有效定量檢測前庭功能損害的方法。視頻頭脈沖試驗（vHIT）是在頭脈沖試驗（HIT）的基礎上演變而來的用以評估前庭眼動反射（VOR）功能的新技術，可在患者床邊檢查，能獨立評估三對半規管。然而，vHIT目前在臨床尚未廣泛推廣應用，其臨床實用性仍有待進一步檢驗。作者通過對幾種外周前庭常見疾病的患者進行vHIT檢查，探討vHIT在眩暈早期病因診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年8月本院確診的外周性前庭病變眩暈患者61例為觀察組。其中男40例，女21例；年齡22～59歲，平均年齡（43±10.5）歲。單側梅尼埃病（MD）14例、良性陣發性位置性眩暈（BPPV）20例，前庭神經炎（VN）15例、伴眩暈的突發性聾（ISHL）12例。MD、BPPV、ISHL、VN符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會和中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制訂的標準［1-4］。納入標準：能堅持坐位，無嚴重頸椎病變或其他原因導致的轉頭困難，甩頭試驗前48h停用鎮靜藥物或前庭功能抑制劑，甩頭試驗前48h停止飲酒。排除標準：＞60歲的老年患者；嚴重視力損害不能注視目標物或有眼球活動障礙；中樞性或混合性眩暈；既往有中耳乳突炎病史或頸椎病變的患者。患者進行聽力學檢查及影像學檢查后行vHIT檢查。以同期健康志愿者20例作為對照組，其中男12例，女8例；年齡20～54歲，平均年齡（40.0±12.5）歲。兩組比較，年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組均無耳鳴、耳聾、眩暈及平衡障礙病史，均知情同意。

1.2 測試方法 以vHIT儀（丹麥爾聽美ICS暈派思甩頭試驗儀）對受試者進行檢查：受試者取坐位，雙眼注視正前方1m左右的靶點。檢查者立于其身后，佩戴好眼罩（內置視頻眼震攝像頭和傳感器）并固定牢靠。測試時囑受試者不要預測甩頭方向，雙眼必須始終盯住正前方的靶點。測試前，先行視頻校準，使瞳孔成像。將其頭在相對應的一組半規管平面內突然甩動，包括：（1）向左、右水平方向甩頭，分別檢測左 、右水平半規管；（2）將頭向左轉45°，在矢狀面內向前下方甩頭，測試右側前半規管 ；向后上方甩頭，檢測左側后半規管 ；（3）將頭向右轉45°，在矢狀面內向前下方甩頭，測試左側前半規管；向后上方甩頭，測試右側后半規管。每個半規管平面內至少完成20次符合規范的甩頭，不符合要求的甩頭會被分析系統篩除。分別獲取雙側水平、左前／右后和左后/右前半規管的VOR增益及相應三個VOR增益不對稱值。vHIT的正常結果為無補償性掃視，雙向VOR增益接近1（正常范圍0.8～1.2），雙側增益不對稱。水平增益（1.00±0.20）、垂直增益（1.00±0.30）為正常值范圍，超出此范圍為異常增益值；水平VOR增益不對稱值＜20%、垂直VOR增益不對稱值＜25%為正常，判定為陰性結果，否則為異常，判定為陽性結果［5］。冷熱實驗：應用冷熱氣刺激儀，按常規要求進行冷熱實驗。刺激順序為先冷氣后熱氣，刺激時間為40s，間隔2min，冷熱氣刺激溫度分別為20°和50°，流量5L/min，以雙耳冷熱氣刺激誘發眼震極盛期10s的慢相角速度值的非對稱值為評定參數，異常結果為單側或雙側水平半規管反應減退。對照組只做vHIT儀檢查，觀察組患者先后行vHIT和冷熱試驗。所有測試均由同一位經專門培訓的醫師完成。所有測試過程中均無不良事件發生。

1.3 統計學方法 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，VOR值比較采用方差分析和t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組vHIT檢查定性結果 見表1。

表1 觀察組vHIT檢查定性結果（n）

2.2 兩組對應半規管VOR定量結果比較 觀察組中MD、VN、ISHL 3個亞組患者VOR增益值減少，與對照組兩兩比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。BPPV組患者VOR增益值接近正常范圍，與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05），與BPPV組比較，MD、VN、ISHL患側VOR增益值降低，相應不對稱值增大，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 vHIT與冷熱實驗結果比較 vHIT陽性率為44.2%，冷熱實驗陽性率為62.3%，比較冷熱實驗和vHIT陽性率，差異有統計學意義（χ2=4.00，P＜0.05）。以冷熱實驗對照，vHIT的敏感性為52.6%，特異性為69.5%。

表2 兩組對應半規管VOR定量結果（±s）

表2 兩組對應半規管VOR定量結果（±s）

組別 n 左水平/右水平 左前／右后左后/右前患側水平 健側水平 不對稱值% 患側前 健側后 不對稱值% 患側后 健側前 不對稱值%MD 14 0.86±0.12 0.97±0.14 15.78±4.59 0.83±0.15 0.95±0.18 11.18±3.65 0.85±0.15 0.91±0.21 13.94±6.27 BPPV 20 1.01±0.14 1.05±0.16 6.41±2.61 0.92±0.23 0.96±0.13 8.27±6.35 0.92±0.17 0.93±0.15 8.07±5.26 VN 15 0.79±0.18 0.89±0.15 25.76±13.05 0.81±0.19 0.91±0.15 26.54±9.15 0.78±0.21 0.92±0.19 28.76±13.35 ISHL 12 0.74±0.16 0.98±0.11 21.00±10.15 0.75±0.35 0.99±0.21 11.25±8.34 0.79±0.19 0.98±0.17 21.14±12.36對照組 20 0.96±0.12 0.97±0.14 5.21±3.02 0.95±0.23 0.93±0.12 4.21±3.05 0.91±0.14 0.92±0.16 7.52±3.26

表3 觀察組vHIT與冷熱實驗結果比較分析［n（%）］

3 討論

Halamagyi和Curthoys于1988年首先將甩頭實驗作為VOR通路的床邊實驗，這是快速測試前庭功能的方法之一。vHIT可以通過快速、高分辨率的攝像設備測量眼球活動，同時眼罩內置的感應器測量頭部運動，再對這兩個參數進行分析，從而評估六個半規管的功能。當頭部向某一側快速轉動時，該側半規管興奮性增加可以保證與頭動速度成比例增加，但對側半規管被抑制的程度達到飽和并超過抑制反應的動態范圍，因此需依賴VOR系統補足這部分缺失，最終使眼動和頭動匹配。這個被補償的部分，為vHIT的重要參數—VOR增益。VOR增益=眼動速度/頭動速度。VOR系統功能正常，VOR增益≈1。單側前庭功能受損時，向患側甩頭時，眼動落后頭動，隨著頭動速度增加，VOR增益會迅速降低且遠＜1。向健側甩頭時，隨著頭動速度增加，VOR增益也會降低，但降低的程度比患側輕。通過VOR增益變化可區分正常和異常的前庭眼反射。本資料中，梅尼埃病、前庭神經炎、伴眩暈的突發性聾3個亞組患者VOR增益值減少，這3組患者前庭功能均有下降。

目前臨床上尚無一項檢查能用來確診MD。Blodow等［6］對22例梅尼埃病患者研究中，正常vHIT與異常vHIT分別占45.5%和54.5%，提示該檢查有限的敏感度。Walther［7］等使用vHIT對MD患者接受慶大霉素注射治療前后行定期檢查，治療前VOR增益為0.98，治療后1～4周分別下降至0.86、0.36、0.21，提示vHIT的定量指標應用于MD患者隨訪時具有一定優勢。本資料中MDvHIT的陽性率為44.2%，與Blodow研究相近，陽性率低的原因可能與MD在某種意義上為低頻受累疾病，vHIT產生的高速和高加速度的內淋巴液流動不足以產生補償性眼反應。提示vHIT僅可以作為MD診斷補充，評估前庭高頻功能。

VN早期癥狀特異性不高，多認為是病毒感染，需要通過臨床隨訪才能診斷，在基層醫院常延誤治療最佳時機。Blodow等［6］對52例VN患者進行vHIT檢測，其中49例有異常的vHIT，敏感度為94.2%，其中床旁HIT檢查不易觀察的隱性掃視達16.3%。國內管瓊峰等［8］研究表明33例VN患者，接受檢測時平均發病時間為3.6d，其中陽性29例，敏感度87.9%。本資料中vHIT對VN敏感度在前庭周圍性疾病中最高，提示vHIT對VN的診斷意義較大。有研究［9］表明vHIT對VN的敏感性和疾病分期有關，Marriage等［10］對172 例以冷熱試驗半規管輕癱＞25%的眩暈癥患者進行vHIT檢測，癥狀發作5d內陽性患者達61%，而癥狀發作＞5d僅有33%的患者為陽性。本資料中入選病例接受檢測時平均發病時間為5d，敏感度為80%，與Marriage研究相近，提示vHIT檢測可以為早期診斷VN提供新方法。

ISHL患者聽力恢復難度較大，預后與內耳損傷范圍有關，早期前庭功能評估非常重要。本資料顯示66.6%突聾伴眩暈患者的內耳病損累及到前庭，VOR增益下降，不對稱值增高，提示早期VHIT檢測可以定量評估前庭功能受損。本資料中因病例數限制，未對前庭上、下神經區進一步區分。國內侯凌霄等［10］對182例突發性聾伴眩暈的患者分別行溫度試驗和vHIT檢查，綜合分析發現前庭上、下神經區均受累者29例，單純前庭上神經區受累101例，單純前庭下神經區受累1例。提示不同的患者其前庭功能損傷范圍不同，可以通過vHIT檢測出具體受損前庭神經區，有助于判斷預后。

本資料中BPPV患者與健康對照組比較，差異無統計學意義，提示BPPV患者半規管功能無明顯異常，與VN、伴眩暈的突發性聾、梅尼埃病疾病有前庭器質性性損害有區別。提示vHIT可以作為檢測BPPV半規管功能手段，為外周前庭疾病鑒別診斷提供依據。

冷熱實驗是目前前庭功能檢查最廣泛的方法。其缺點：只能檢查水平半規管功能，僅檢測水平半規管低頻區功能，提供的中樞性前庭信息少，且受解剖變異、藥物作用、重復性差和依從性影響。而vHIT檢測半規管高頻功能，有別于冷熱實驗誘發眼震模式，是VOR直接通路刺激，具有簡便易行、刺激輕，副作用小，安全耐受性高等優點，更易被患者接受。這兩種方法存在互補性。2003年Perez等［11］通過對265例眩暈患者的HIT與冷熱試驗研究，發現HIT的敏感性為45%，特異性為91%。本資料以冷熱試驗為參照，顯示vHIT的敏感性為52.6%，特異性為69.5%，視頻頭脈沖檢查技術特異性高而敏感性較低，尚不能取代冷熱實驗。但兩者相互補充可評估前庭眼反射通路全頻段的信息。

總之，通過VOR增益測定可以定量評估前庭功能，為早期鑒別外周前庭疾病提供依據，其臨床應用前景較大，在基層醫院對外周前庭性眩暈患者開展vHIT檢查可以提高疾病診斷準確率。