王建 吳珍霞 張建敏 陳建娥 王紅祥 吳曉力

目前基層醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診對(duì)眩暈疾病診斷準(zhǔn)確率較低，眩暈早期病因診斷相對(duì)困難，缺乏有效定量檢測前庭功能損害的方法。視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）是在頭脈沖試驗(yàn)（HIT）的基礎(chǔ)上演變而來的用以評(píng)估前庭眼動(dòng)反射（VOR）功能的新技術(shù)，可在患者床邊檢查，能獨(dú)立評(píng)估三對(duì)半規(guī)管。然而，vHIT目前在臨床尚未廣泛推廣應(yīng)用，其臨床實(shí)用性仍有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。作者通過對(duì)幾種外周前庭常見疾病的患者進(jìn)行vHIT檢查，探討vHIT在眩暈早期病因診斷的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年8月本院確診的外周性前庭病變眩暈患者61例為觀察組。其中男40例，女21例；年齡22～59歲，平均年齡（43±10.5）歲。單側(cè)梅尼埃病（MD）14例、良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）20例，前庭神經(jīng)炎（VN）15例、伴眩暈的突發(fā)性聾（ISHL）12例。MD、BPPV、ISHL、VN符合中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)制訂的標(biāo)準(zhǔn)［1-4］。納入標(biāo)準(zhǔn)：能堅(jiān)持坐位，無嚴(yán)重頸椎病變或其他原因?qū)е碌霓D(zhuǎn)頭困難，甩頭試驗(yàn)前48h停用鎮(zhèn)靜藥物或前庭功能抑制劑，甩頭試驗(yàn)前48h停止飲酒。排除標(biāo)準(zhǔn)：＞60歲的老年患者；嚴(yán)重視力損害不能注視目標(biāo)物或有眼球活動(dòng)障礙；中樞性或混合性眩暈；既往有中耳乳突炎病史或頸椎病變的患者。患者進(jìn)行聽力學(xué)檢查及影像學(xué)檢查后行vHIT檢查。以同期健康志愿者20例作為對(duì)照組，其中男12例，女8例；年齡20～54歲，平均年齡（40.0±12.5）歲。兩組比較，年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組均無耳鳴、耳聾、眩暈及平衡障礙病史，均知情同意。

1.2 測試方法 以vHIT儀（丹麥爾聽美ICS暈派思甩頭試驗(yàn)儀）對(duì)受試者進(jìn)行檢查：受試者取坐位，雙眼注視正前方1m左右的靶點(diǎn)。檢查者立于其身后，佩戴好眼罩（內(nèi)置視頻眼震攝像頭和傳感器）并固定牢靠。測試時(shí)囑受試者不要預(yù)測甩頭方向，雙眼必須始終盯住正前方的靶點(diǎn)。測試前，先行視頻校準(zhǔn)，使瞳孔成像。將其頭在相對(duì)應(yīng)的一組半規(guī)管平面內(nèi)突然甩動(dòng)，包括：（1）向左、右水平方向甩頭，分別檢測左 、右水平半規(guī)管；（2）將頭向左轉(zhuǎn)45°，在矢狀面內(nèi)向前下方甩頭，測試右側(cè)前半規(guī)管 ；向后上方甩頭，檢測左側(cè)后半規(guī)管 ；（3）將頭向右轉(zhuǎn)45°，在矢狀面內(nèi)向前下方甩頭，測試左側(cè)前半規(guī)管；向后上方甩頭，測試右側(cè)后半規(guī)管。每個(gè)半規(guī)管平面內(nèi)至少完成20次符合規(guī)范的甩頭，不符合要求的甩頭會(huì)被分析系統(tǒng)篩除。分別獲取雙側(cè)水平、左前／右后和左后/右前半規(guī)管的VOR增益及相應(yīng)三個(gè)VOR增益不對(duì)稱值。vHIT的正常結(jié)果為無補(bǔ)償性掃視，雙向VOR增益接近1（正常范圍0.8～1.2），雙側(cè)增益不對(duì)稱。水平增益（1.00±0.20）、垂直增益（1.00±0.30）為正常值范圍，超出此范圍為異常增益值；水平VOR增益不對(duì)稱值＜20%、垂直VOR增益不對(duì)稱值＜25%為正常，判定為陰性結(jié)果，否則為異常，判定為陽性結(jié)果［5］。冷熱實(shí)驗(yàn)：應(yīng)用冷熱氣刺激儀，按常規(guī)要求進(jìn)行冷熱實(shí)驗(yàn)。刺激順序?yàn)橄壤錃夂鬅釟猓碳r(shí)間為40s，間隔2min，冷熱氣刺激溫度分別為20°和50°，流量5L/min，以雙耳冷熱氣刺激誘發(fā)眼震極盛期10s的慢相角速度值的非對(duì)稱值為評(píng)定參數(shù)，異常結(jié)果為單側(cè)或雙側(cè)水平半規(guī)管反應(yīng)減退。對(duì)照組只做vHIT儀檢查，觀察組患者先后行vHIT和冷熱試驗(yàn)。所有測試均由同一位經(jīng)專門培訓(xùn)的醫(yī)師完成。所有測試過程中均無不良事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，VOR值比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組vHIT檢查定性結(jié)果 見表1。

表1 觀察組vHIT檢查定性結(jié)果（n）

2.2 兩組對(duì)應(yīng)半規(guī)管VOR定量結(jié)果比較 觀察組中MD、VN、ISHL 3個(gè)亞組患者VOR增益值減少，與對(duì)照組兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。BPPV組患者VOR增益值接近正常范圍，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與BPPV組比較，MD、VN、ISHL患側(cè)VOR增益值降低，相應(yīng)不對(duì)稱值增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 vHIT與冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 vHIT陽性率為44.2%，冷熱實(shí)驗(yàn)陽性率為62.3%，比較冷熱實(shí)驗(yàn)和vHIT陽性率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.00，P＜0.05）。以冷熱實(shí)驗(yàn)對(duì)照，vHIT的敏感性為52.6%，特異性為69.5%。

表2 兩組對(duì)應(yīng)半規(guī)管VOR定量結(jié)果（±s）

表2 兩組對(duì)應(yīng)半規(guī)管VOR定量結(jié)果（±s）

組別 n 左水平/右水平 左前／右后左后/右前患側(cè)水平 健側(cè)水平 不對(duì)稱值% 患側(cè)前 健側(cè)后 不對(duì)稱值% 患側(cè)后 健側(cè)前 不對(duì)稱值%MD 14 0.86±0.12 0.97±0.14 15.78±4.59 0.83±0.15 0.95±0.18 11.18±3.65 0.85±0.15 0.91±0.21 13.94±6.27 BPPV 20 1.01±0.14 1.05±0.16 6.41±2.61 0.92±0.23 0.96±0.13 8.27±6.35 0.92±0.17 0.93±0.15 8.07±5.26 VN 15 0.79±0.18 0.89±0.15 25.76±13.05 0.81±0.19 0.91±0.15 26.54±9.15 0.78±0.21 0.92±0.19 28.76±13.35 ISHL 12 0.74±0.16 0.98±0.11 21.00±10.15 0.75±0.35 0.99±0.21 11.25±8.34 0.79±0.19 0.98±0.17 21.14±12.36對(duì)照組 20 0.96±0.12 0.97±0.14 5.21±3.02 0.95±0.23 0.93±0.12 4.21±3.05 0.91±0.14 0.92±0.16 7.52±3.26

表3 觀察組vHIT與冷熱實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較分析［n（%）］

3 討論

Halamagyi和Curthoys于1988年首先將甩頭實(shí)驗(yàn)作為VOR通路的床邊實(shí)驗(yàn)，這是快速測試前庭功能的方法之一。vHIT可以通過快速、高分辨率的攝像設(shè)備測量眼球活動(dòng)，同時(shí)眼罩內(nèi)置的感應(yīng)器測量頭部運(yùn)動(dòng)，再對(duì)這兩個(gè)參數(shù)進(jìn)行分析，從而評(píng)估六個(gè)半規(guī)管的功能。當(dāng)頭部向某一側(cè)快速轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，該側(cè)半規(guī)管興奮性增加可以保證與頭動(dòng)速度成比例增加，但對(duì)側(cè)半規(guī)管被抑制的程度達(dá)到飽和并超過抑制反應(yīng)的動(dòng)態(tài)范圍，因此需依賴VOR系統(tǒng)補(bǔ)足這部分缺失，最終使眼動(dòng)和頭動(dòng)匹配。這個(gè)被補(bǔ)償?shù)牟糠郑瑸関HIT的重要參數(shù)—VOR增益。VOR增益=眼動(dòng)速度/頭動(dòng)速度。VOR系統(tǒng)功能正常，VOR增益≈1。單側(cè)前庭功能受損時(shí)，向患側(cè)甩頭時(shí)，眼動(dòng)落后頭動(dòng)，隨著頭動(dòng)速度增加，VOR增益會(huì)迅速降低且遠(yuǎn)＜1。向健側(cè)甩頭時(shí)，隨著頭動(dòng)速度增加，VOR增益也會(huì)降低，但降低的程度比患側(cè)輕。通過VOR增益變化可區(qū)分正常和異常的前庭眼反射。本資料中，梅尼埃病、前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾3個(gè)亞組患者VOR增益值減少，這3組患者前庭功能均有下降。

目前臨床上尚無一項(xiàng)檢查能用來確診MD。Blodow等［6］對(duì)22例梅尼埃病患者研究中，正常vHIT與異常vHIT分別占45.5%和54.5%，提示該檢查有限的敏感度。Walther［7］等使用vHIT對(duì)MD患者接受慶大霉素注射治療前后行定期檢查，治療前VOR增益為0.98，治療后1～4周分別下降至0.86、0.36、0.21，提示vHIT的定量指標(biāo)應(yīng)用于MD患者隨訪時(shí)具有一定優(yōu)勢。本資料中MDvHIT的陽性率為44.2%，與Blodow研究相近，陽性率低的原因可能與MD在某種意義上為低頻受累疾病，vHIT產(chǎn)生的高速和高加速度的內(nèi)淋巴液流動(dòng)不足以產(chǎn)生補(bǔ)償性眼反應(yīng)。提示vHIT僅可以作為MD診斷補(bǔ)充，評(píng)估前庭高頻功能。

VN早期癥狀特異性不高，多認(rèn)為是病毒感染，需要通過臨床隨訪才能診斷，在基層醫(yī)院常延誤治療最佳時(shí)機(jī)。Blodow等［6］對(duì)52例VN患者進(jìn)行vHIT檢測，其中49例有異常的vHIT，敏感度為94.2%，其中床旁HIT檢查不易觀察的隱性掃視達(dá)16.3%。國內(nèi)管瓊峰等［8］研究表明33例VN患者，接受檢測時(shí)平均發(fā)病時(shí)間為3.6d，其中陽性29例，敏感度87.9%。本資料中vHIT對(duì)VN敏感度在前庭周圍性疾病中最高，提示vHIT對(duì)VN的診斷意義較大。有研究［9］表明vHIT對(duì)VN的敏感性和疾病分期有關(guān)，Marriage等［10］對(duì)172 例以冷熱試驗(yàn)半規(guī)管輕癱＞25%的眩暈癥患者進(jìn)行vHIT檢測，癥狀發(fā)作5d內(nèi)陽性患者達(dá)61%，而癥狀發(fā)作＞5d僅有33%的患者為陽性。本資料中入選病例接受檢測時(shí)平均發(fā)病時(shí)間為5d，敏感度為80%，與Marriage研究相近，提示vHIT檢測可以為早期診斷VN提供新方法。

ISHL患者聽力恢復(fù)難度較大，預(yù)后與內(nèi)耳損傷范圍有關(guān)，早期前庭功能評(píng)估非常重要。本資料顯示66.6%突聾伴眩暈患者的內(nèi)耳病損累及到前庭，VOR增益下降，不對(duì)稱值增高，提示早期VHIT檢測可以定量評(píng)估前庭功能受損。本資料中因病例數(shù)限制，未對(duì)前庭上、下神經(jīng)區(qū)進(jìn)一步區(qū)分。國內(nèi)侯凌霄等［10］對(duì)182例突發(fā)性聾伴眩暈的患者分別行溫度試驗(yàn)和vHIT檢查，綜合分析發(fā)現(xiàn)前庭上、下神經(jīng)區(qū)均受累者29例，單純前庭上神經(jīng)區(qū)受累101例，單純前庭下神經(jīng)區(qū)受累1例。提示不同的患者其前庭功能損傷范圍不同，可以通過vHIT檢測出具體受損前庭神經(jīng)區(qū)，有助于判斷預(yù)后。

本資料中BPPV患者與健康對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示BPPV患者半規(guī)管功能無明顯異常，與VN、伴眩暈的突發(fā)性聾、梅尼埃病疾病有前庭器質(zhì)性性損害有區(qū)別。提示vHIT可以作為檢測BPPV半規(guī)管功能手段，為外周前庭疾病鑒別診斷提供依據(jù)。

冷熱實(shí)驗(yàn)是目前前庭功能檢查最廣泛的方法。其缺點(diǎn)：只能檢查水平半規(guī)管功能，僅檢測水平半規(guī)管低頻區(qū)功能，提供的中樞性前庭信息少，且受解剖變異、藥物作用、重復(fù)性差和依從性影響。而vHIT檢測半規(guī)管高頻功能，有別于冷熱實(shí)驗(yàn)誘發(fā)眼震模式，是VOR直接通路刺激，具有簡便易行、刺激輕，副作用小，安全耐受性高等優(yōu)點(diǎn)，更易被患者接受。這兩種方法存在互補(bǔ)性。2003年P(guān)erez等［11］通過對(duì)265例眩暈患者的HIT與冷熱試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)HIT的敏感性為45%，特異性為91%。本資料以冷熱試驗(yàn)為參照，顯示vHIT的敏感性為52.6%，特異性為69.5%，視頻頭脈沖檢查技術(shù)特異性高而敏感性較低，尚不能取代冷熱實(shí)驗(yàn)。但兩者相互補(bǔ)充可評(píng)估前庭眼反射通路全頻段的信息。

總之，通過VOR增益測定可以定量評(píng)估前庭功能，為早期鑒別外周前庭疾病提供依據(jù)，其臨床應(yīng)用前景較大，在基層醫(yī)院對(duì)外周前庭性眩暈患者開展vHIT檢查可以提高疾病診斷準(zhǔn)確率。