關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)治療肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折療效觀察

高益斌 丁少華 童松林 沈健健 李瑾*

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床上較為常見(jiàn)的肩部損傷，在AO骨折分類中未被單獨(dú)列出，僅作為肱骨近端骨折Ⅱ型的一種，因此無(wú)針對(duì)性的內(nèi)固定材料，多采用空心螺釘或鋼板等，臨床療效不滿意，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開(kāi)展和對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折損傷機(jī)制的深入研究，對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)骨折尤其是撕脫性骨折進(jìn)行鏡下復(fù)位和固定成為可能。作者采用關(guān)節(jié)鏡輔助下縫線橋技術(shù)固定肱骨大結(jié)節(jié)撕脫性骨折27例，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月至2016年9月本院收治肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者27例，男15例，女12例，年齡27～65歲，平均41.6歲。根據(jù)Mutch骨折分型［1］診斷為撕脫性骨折，骨塊移位＞5mm。其中摔傷19例，車禍傷6例，運(yùn)動(dòng)損傷2例；其中合并肩關(guān)節(jié)前脫位17例，均在外傷后麻醉下閉合復(fù)位成功，受傷至手術(shù)時(shí)間3～9d。術(shù)前常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)X線正位片、三維CT評(píng)估肱骨大結(jié)節(jié)骨塊大小、形態(tài)及骨塊移位情況，MRI評(píng)估肩關(guān)節(jié)內(nèi)盂唇、肩袖等損傷程度。

1.2 手術(shù)方法 本組病例均采用全身麻醉，側(cè)臥位。建立常規(guī)關(guān)節(jié)鏡通道后，先檢查盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否有盂唇、SLAP及Hill-sachs 等損傷，隨后將關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙，暴露肩峰下移位的大結(jié)節(jié)骨塊，撕脫性骨塊大小在0.6～1.0cm范圍內(nèi)，清理骨折斷端血腫塊后，組織抓鉗試復(fù)位骨塊，骨塊復(fù)位良好后，靠近肱骨頭骨塊與軟骨緣交接處垂直置入鉚釘2枚，錨釘間距在1cm左右，且盡量靠近軟骨緣。4組錨釘尾線逐一穿過(guò)骨塊和腱性結(jié)合部后分別打結(jié)固定，然后將骨塊復(fù)位在骨折區(qū)內(nèi)，如＞2塊骨塊可以先用克氏針臨時(shí)固定，位置良好后取每組尾線各1根，4根尾線成一組，呈雙“W”形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)覆蓋在大結(jié)節(jié)骨塊上，使用外排釘固定，C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)，骨塊復(fù)位良好。關(guān)節(jié)腔內(nèi)常規(guī)沖洗后，放置引流皮條，縫合切口。

1.3 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后常規(guī)肩關(guān)節(jié)30°支具外展位固定制動(dòng)4～6周，術(shù)后第2天拔除引流皮條，12～14d切口拆線。術(shù)后2周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈上舉的功能鍛煉，術(shù)后6周開(kāi)始主動(dòng)外展上舉及內(nèi)收內(nèi)旋的功能鍛煉。

1.4 手術(shù)療效評(píng)估 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每3周、半年、1年隨訪時(shí)攝肩關(guān)節(jié)X線片，以評(píng)估骨折愈合情況。隨訪時(shí)采用ASES和Constant-Murley評(píng)分進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié)果

27例患者術(shù)后隨訪10～16個(gè)月，平均12.3個(gè)月。術(shù)后4個(gè)月2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋活動(dòng)受限，囑加強(qiáng)功能鍛煉并結(jié)合理療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月2例出現(xiàn)前屈上舉時(shí)疼痛，考慮撞擊可能，予肩峰下注射德寶松后好轉(zhuǎn)。末次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分平均由術(shù)前（47.7±3.7）分提升至（87.8±1.1）分，Constant-Murley評(píng)分術(shù)前（53.6±7.6）分提升至（91.3±2.4）分；肩關(guān)節(jié)功能：前屈上舉平均（124±14）°；體側(cè)外旋平均（52±9）°，內(nèi)旋手指尖可到達(dá)T9～11棘突水平。手術(shù)前后功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者術(shù)后通過(guò)肩關(guān)節(jié)X線片定期復(fù)查，證實(shí)所有骨折均于術(shù)后12周內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間（10.8±1.2）周。見(jiàn)圖1～6。

圖1 患肩術(shù)前X線片，骨塊移位，為撕脫性骨折

圖2 三維CT，骨塊分離明顯，移位＞5mm；

圖3 磁共振顯示肩袖連及骨塊分離

圖4 關(guān)節(jié)鏡下見(jiàn)骨塊分離

圖5 予內(nèi)排螺釘固定后，尾線穿過(guò)肩袖組織

圖6 使用外排釘后縫線橋技術(shù)固定骨塊

3 討論

肱骨大結(jié)節(jié)骨折在以往骨折分型中只提出一種骨折類型，即垂直于骨折線的骨折，缺乏對(duì)骨塊的形態(tài)學(xué)分析，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。有些撕脫骨塊選擇肱骨近端解剖鎖定板固定，鋼板的放置常在無(wú)骨折處或貼近大結(jié)節(jié)骨塊處，未能對(duì)肱骨大結(jié)節(jié)進(jìn)行有效固定；或?yàn)樵黾訉?duì)骨塊的覆蓋，將鋼板刻意向肱骨近端放置，使鋼板對(duì)骨面造成不服帖的擠壓，出現(xiàn)近端骨吸收。而上移的鋼板對(duì)肩峰有明顯的撞擊，限制肩外展及內(nèi)收內(nèi)旋功能，使患肩無(wú)法早期康復(fù)，拆除內(nèi)固定后不同程度出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分降低，影響患者生活與運(yùn)動(dòng)［2］。而選擇空心螺釘固定時(shí)為牢固固定及控制骨塊的旋轉(zhuǎn)，需要2枚螺釘固定。對(duì)于年輕患者，大結(jié)節(jié)骨塊多連及岡上及岡下肌，肩袖回縮力量較強(qiáng)，如早期開(kāi)始功能鍛煉，肩袖組織對(duì)骨塊有較強(qiáng)牽拉，易出現(xiàn)骨塊松動(dòng)，甚至再次碎裂、分離［3］。但對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者，大結(jié)節(jié)骨塊即使較大，使用空心螺釘固定時(shí)也易出現(xiàn)無(wú)法擰緊骨塊的現(xiàn)象。老年患者的肩袖常有不同程度的退變，單純固定骨塊也無(wú)法有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能。空心螺釘較大的螺釘尾部占據(jù)肩峰下關(guān)節(jié)腔，加上術(shù)后制動(dòng)，關(guān)節(jié)腔易出現(xiàn)粘連性滑囊炎，關(guān)節(jié)間隙進(jìn)一步狹小，螺釘尾部在關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦肩峰，常出現(xiàn)肩部疼痛及活動(dòng)受限［4］。選擇鋼絲張力帶固定方式很難去掌控張力帶的牢固程度，肩外展位時(shí)固定，術(shù)后無(wú)法行肩關(guān)節(jié)體側(cè)外旋的康復(fù)動(dòng)作，肩關(guān)節(jié)需固定在外展位固定支架上；而在肩內(nèi)收位固定時(shí)，肩關(guān)節(jié)在外展康復(fù)訓(xùn)練時(shí)易出現(xiàn)張力帶減弱，骨塊易上翹而移位。同時(shí)鋼絲固定會(huì)對(duì)骨塊及肩袖組織產(chǎn)生切割，出現(xiàn)骨塊碎裂分離，甚至有造成醫(yī)源性肱骨外科頸骨折，分析其原因多為鋼絲的剛性固定，不符合彈性固定的生物力學(xué)原理，易失敗［5］。

近些年來(lái)有學(xué)者［1］根據(jù)損傷的機(jī)制提出大結(jié)節(jié)骨折分為劈裂型、撕脫型和壓縮型三種類型，認(rèn)為撕脫性骨折因?yàn)槭艿郊缧涞臓坷l(fā)生撕脫性骨折，多為向上或向后，骨折線較為水平且骨塊較小。建議使用縫線橋的雙排錨釘固定方式。

使用縫線橋技術(shù)進(jìn)行雙排固定設(shè)計(jì)原本應(yīng)用于肩袖損傷的患者，目前也逐步應(yīng)用在大結(jié)節(jié)骨折患者中。縫線橋技術(shù)的原理是使用內(nèi)排釘將肩袖組織復(fù)位在靠近肱骨頭軟骨面附近固定，鉚釘尾線穿過(guò)肩袖組織后打結(jié)固定，先將肩袖固定好，減少對(duì)骨塊的牽拉，而外排釘則將內(nèi)排釘尾線呈雙“W”型固定骨塊，使得骨塊在“漁網(wǎng)”下固定［6］。這樣的固定方式是將大結(jié)節(jié)骨折固定分為肩袖組織固定和大結(jié)節(jié)骨塊固定兩部分，有效降低固定失敗率而骨折愈合在未收到過(guò)多牽引力的同時(shí)增加壓應(yīng)力，能有效刺激骨折的愈合，患者的骨折愈合率明顯提高。使用縫線橋技術(shù)固定大結(jié)節(jié)骨塊，最適用于撕脫型骨折，肩袖組織質(zhì)地良好，骨塊大小不＞1cm，本組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定也顯示使用縫線橋技術(shù)的雙排錨釘固定技術(shù)能有效提高術(shù)后功能評(píng)分。

本組中同時(shí)存在肩袖損傷、骨性或者軟組織Bankurt損傷及SLAP損傷的大結(jié)節(jié)骨折患者需全面評(píng)估肩關(guān)節(jié)損傷，因遺漏的這些損傷使肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)得不到修復(fù)，SLAP復(fù)合體下壓肱骨頭的功能未得到恢復(fù)，控制肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)及前后穩(wěn)定能力無(wú)改善。單純固定骨折塊未能有效恢復(fù)正常的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡，易造成固定失敗［7］。而關(guān)節(jié)鏡技術(shù)能最大程度彌補(bǔ)這些缺陷，因此采用關(guān)節(jié)鏡下縫線橋技術(shù)雙排固定的患者能早期開(kāi)始康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。