顱腦外傷后腦積水發(fā)生危險(xiǎn)因素及二元 Logistic回歸分析

孔成 厲航 童民鋒

由于交通運(yùn)輸業(yè)、建筑行業(yè)的快速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率明顯增多［1］。顱腦損傷后的合并癥包括腦出血、癲癇、腦脊液漏、腦積水等。而外傷后腦積水（PTH）是一個嚴(yán)重的合并癥，降低患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)高壓、腦疝而威脅生命。目前，PTH發(fā)生率達(dá)30.0%［2］。慢性PTH易被顱腦原發(fā)損傷癥狀所掩蓋，造成臨床醫(yī)師診斷和治療上的延誤，導(dǎo)致患者致死率和致殘率增加［3］。而目前對于PTH 的研究并不多，其發(fā)生與患者年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等的相關(guān)性尚無定論。本文對PTH的形成及其影響因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年1月至2018年1月本院收治的顱腦外傷患者248例，男137例，女111例，年齡5～89 歲，平均年齡38.8歲，住院1～205d，平均34d。外傷原因：交通事故傷182例；毆打傷29例；高處墜落傷23例；工業(yè)生產(chǎn)作業(yè)外物擊傷14例；選取資料完整患者98例，根據(jù)是否發(fā)生PTH，將患者分病例組和對照組。病例組22例，對照組26例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）患者顱腦外傷史明確；（2）頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和/或核磁共振成像（MRI）在急診或入院前檢查完善；（3）住院時間＞ 48h；（4）臨床資料較為完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）創(chuàng)傷性腦損傷的診斷不明確；（2）臨床資料不完整的患者；（3）＜48h自動出院；（4）急診或入院前CT和/或MRI檢查資料不完善。248例患者中符合納入標(biāo)準(zhǔn)98例。其中，男55例，女43例；平均年齡（36.87±12.65）歲。

1.3 PTH診斷標(biāo)準(zhǔn) 外傷后PTH的定義及標(biāo)準(zhǔn)［4］：患者有明顯的顱腦外傷史，傷后意識持續(xù)障礙，規(guī)范治療后臨床癥狀惡化，或者昏迷患者意識一度好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)意識障礙。或者治療后一段時間患者出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆、尿失禁、步態(tài)異常等表現(xiàn)。CT和/或MRI示腦室系統(tǒng)進(jìn)行性增大（側(cè)腦室前角鈍性、第三腦室或第四腦室擴(kuò)大等）的影像學(xué)特征可伴有間質(zhì)水腫，并伴有或不伴有顱內(nèi)壓升高。滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為PTH。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用（±s）表示，用方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 患者年齡、性別比例、糖尿病病史、高血壓病史、顱底骨折及多發(fā)傷等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而受傷時間＞3h、入院時GCS、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血及未行開顱去骨瓣減壓患者在病例組中的頻率顯著高于對照組（P＜0.05），見表 1。

2.2 Logistic回歸分析 將受傷時間＞6h、GCS、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血以及是否行開顱去骨瓣減壓設(shè)為自變量并帶入Logistic回歸方差，采用二元邏輯回歸的方法篩選PTH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示，入院時GCS≤8（OR=2.36，P=0.018）、出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血（OR=3.23，P=0.031）以及出現(xiàn)腦室出血（OR=3.69，P=0.025）是發(fā)生PTH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表1 PTH發(fā)生的相關(guān)因素［n（%）］

表2 Logistic回歸分析

3 討論

PTH是創(chuàng)傷性腦損傷后常見的合并癥，不同報(bào)道其發(fā)生率高低不一，Tsuang等［5］研究報(bào)道PTH發(fā)生率在1.5%～72.0%，本資料發(fā)生率22.45.%。這與PTH診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一相關(guān)。同時臨床上對于PTH發(fā)生機(jī)制也無統(tǒng)一結(jié)論，但普遍認(rèn)為與兩種原因密切相關(guān)：（1）外傷致腦細(xì)胞損傷如腦細(xì)胞缺血缺氧；（2）創(chuàng)傷性腦室高壓導(dǎo)致腦室系統(tǒng)增大，如硬膜下血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。蛛網(wǎng)膜顆粒在吸收中出現(xiàn)阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致局部腦脊液吸收減慢，破壞腦脊液吸收與生產(chǎn)的平衡，進(jìn)而產(chǎn)生腦積水。然而，無論是何種機(jī)制，腦外傷后PTH無疑加重患者的病情，類于原發(fā)創(chuàng)傷后繼發(fā)性損傷，加重患者的殘疾、死亡率。故有必要對PTH的形成及其影響因素進(jìn)行分析以期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并加以干預(yù)和控制減少外傷后PTH的發(fā)生率。

目前，國內(nèi)外對于顱腦外傷患者這個群體發(fā)生PTH的危險(xiǎn)因素研究的并不多，大部分研究屬于回顧性研究［6-7］。其研究表明患者的年齡、受傷時間、性別、昏迷狀況、受傷嚴(yán)重程度、去骨瓣減壓、骨瓣距中線的距離、合并多發(fā)傷、硬膜下及大腦半球間積液、蛛網(wǎng)膜下腔出血的分布及厚度、腦室出血及既往疾病史等與 PTH的發(fā)生存在相關(guān)性。本資料顯示，患者的既往病史、性別和顱底骨折并不會導(dǎo)致PTH發(fā)生，而GCS、蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦室出血將致PTH的發(fā)生。

目前學(xué)者們認(rèn)為年齡高的患者由于以下3個方面原因而易出現(xiàn)PTH：（1）年輕人的顱內(nèi)腔相對較大，較大的空間有利于硬膜下腦脊液的積聚，因此外傷后更易出現(xiàn)硬膜下積液；（2）高齡患者出現(xiàn)腦萎縮，其導(dǎo)致顱骨板和大腦表面更大的空間。且蛛網(wǎng)膜網(wǎng)膜更易撕裂，腦脊液從蛛網(wǎng)膜下腔向硬膜下腔溢出；（3）隨著年齡的增加，腦脊液吸收障礙發(fā)生率較高［8］。本資料顯示，＞50歲組和≤50組兩組間PTH的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Poca等［9］研究發(fā)現(xiàn)外傷后腦室擴(kuò)大與患者年齡無關(guān)，與本資料結(jié)果一致。

對于傷后及時就診，目前認(rèn)為腦缺血＞6h，患者的腦神經(jīng)功能將出現(xiàn)永久不可逆的損害，故主張?jiān)缙诜e極救治。本資料顯示，腦缺血＞6是發(fā)生PTH的風(fēng)險(xiǎn)因素，但未證實(shí)其為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。開顱去骨瓣減壓被普遍用于治療急性顱腦損傷等所引起的顱內(nèi)高壓，同時也認(rèn)為是否開顱去骨瓣減壓是顱腦損傷后患者繼發(fā)PTH的重要危險(xiǎn)因素。但最近Honeybul等［10］研究認(rèn)為繼發(fā)性PTH的發(fā)生與去骨瓣減壓無關(guān)。而本資料結(jié)果顯示開顱去骨瓣減壓是發(fā)生PTH的危險(xiǎn)因素，但并不是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。作者認(rèn)為單純開顱去骨瓣減壓并不能影響顱內(nèi)血管流量，而有學(xué)者認(rèn)為靠近中線的骨瓣邊緣至中線的距離是PTH的發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)相關(guān)。其認(rèn)為骨瓣邊緣接近中線會造成舒張期靜脈流出量增加，從而導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)體積減小，腦室體積增大，引起腦積水［11］。

入院時GCS評分較低，提示原發(fā)性腦損傷較嚴(yán)重，腦脊液可從撕裂的蛛網(wǎng)膜進(jìn)入硬膜下腔，或由于毛細(xì)血管通透性改變和血腦屏障的損傷引起血液滲漏，使局部形成高滲環(huán)境，進(jìn)一步加劇腦脊液的外漏，最終出現(xiàn)硬膜下腦脊液積聚。陳唯實(shí)等［6］認(rèn)為GCS顱腦外傷患者入院時的GCS評分是PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Shi等［12］研究發(fā)現(xiàn)，入院時患者GCS評分低的更易發(fā)生PTH。與本資料結(jié)果相一致，因此，作者認(rèn)為，在顱腦外傷患者中，如患者的GCS評分較低，應(yīng)做好應(yīng)對PTH的準(zhǔn)備。

蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血均是導(dǎo)致腦外傷后PTH出現(xiàn)的主要病理學(xué)因素。Ki等［7］認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血是通過阻塞機(jī)制促進(jìn)腦積水的發(fā)展，這兩個部位的血凝塊可能通過阻礙腦脊液循環(huán)或直接阻斷腦室系統(tǒng)通路，腦脊液在蛛網(wǎng)膜顆粒部位的吸收，導(dǎo)致腦脊液吸收減少和累積增加，最終出現(xiàn)PTH。Takeuchi等［13］研究認(rèn)為顱腦外傷患者繼發(fā)腦室擴(kuò)張與蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血存在顯著相關(guān)。本資料顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦室出血均是PTH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床上在積極救治患者蛛網(wǎng)膜下腔出血和/或腦室出血時，應(yīng)警惕PTH的發(fā)生。