膈肌活動度對胸腔鏡肺上葉切除術后殘腔及肺功能的影響

張六伢 袁順達 胡汶斌 韓曉亮

膈肌位于胸腹腔之間，受膈神經支配，是人體重要的呼吸肌，膈肌活動是呼吸運動的基礎，與肺下界移動度一致，可間接反映肺的順應性，與肺功能有密切關系［1］，對胸部手術后心肺功能恢復有重要影響。胸部X線平片檢查簡單、便捷，深吸氣與深呼氣胸部X線平片能清晰顯示膈肌形態及活動幅度。臨床工作中肺上葉切除術后胸腔殘腔的發生率較高，為觀察膈肌活動度對胸腔鏡肺上葉切除術后肺功能及殘腔發生率的影響，指導圍手術期評估而做以下研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集本院2016年3月至2018年2月間胸腔鏡肺上葉切除患者125例，其中男76例，女49例；年齡46～79歲，平均年齡67.2歲。納入標準：（1）BMI＜25kg/m2，男性腰圍＜85cm，女性腰圍＜80cm的正常體質量患者；（2）腫塊≤3cm的上葉周圍型肺腫塊；（3）既往無明顯心肺等基礎疾病；（4）全面評估胸部增強CT有胸腔鏡手術治療指征。排除標準：（1）既往有胸部手術治療病史；（2）患慢性支氣管炎伴肺氣腫。（3）既往胸膜炎及陳舊性肺結核。男性平均身高170.1cm，女性平均身高159.9cm；體檢發現肺腫塊為54例，胸部隱痛20例，痰中帶血絲30例，胸悶、氣急21例；右上肺腫塊70例，左上腫塊55例；腫塊＜1cm 15例，1～3cm 80例，＞3cm 30例；術后腺癌115例，鱗癌8例，小細胞癌2例。

1.2 方法 （1）膈肌活動度檢查：專用胸片檢查設備為Philip直接數字化X線成像系統，固定焦片距180cm。所有患者均在胸片檢查前訓練其最大深吸氣及深呼氣，至患者能充分理解掌握，在影像科準備室休息15min后檢查，患者面向影像板，雙手抱至影像板后面，使雙側肩胛骨盡量外展，先囑患者最大深吸氣屏氣后曝光攝片，隨后患者保持原來姿勢平靜呼吸20s，再在深吸氣后最大深呼氣屏氣后曝光攝片。由三位影像科醫師獨立閱片，測量深吸氣與深呼氣患側肺尖至膈肌頂點的垂直距離，膈肌活動度=深吸氣距離-深呼氣距離，取三位醫師測量的平均值。分膈肌活動度＞7cm為A組，5cm≤膈肌活動度≤7cm為B組，膈肌活動度＜5cm為C組。其中A組35例，B組60例，C組30例。（2）術后肺功能、胸腔殘腔檢查：術后第10d上午在肺功能科休息間休息20min后，采用Autospiro AS-300型肺功能測定儀（Minato公司，日本）行肺功能檢查，每位患者肺功能檢查3次，取其中最佳值。肺功能檢查指標取用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、1秒率［（FEV1/FVC（%）］、最大自主通氣量實測值（MVV實測值）。其中以FEV1/FVC＜70%為低肺功能狀態［2］。下午常規胸部CT檢查，由三位影像科醫師獨立閱片，測量殘腔的大小后取平均值，當上肺葉區域殘腔最大橫截面積≥5.0cm×5.0cm為胸腔殘腔。

1.3 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 男女不同組別身高、腰圍及體質量指數（BMI）差異統計學意義，而在C組與A組、B組比較中患者年齡差異有統計學意義（P＜0.05），隨著年齡的增大，膈肌活動度有所下降。見表1。

表1 男女不同膈肌活動度與一般情況的關系（x±s）

2.2 術后肺功能 男女膈肌活動度最好的A組肺功能指標FVC、FEV1、FVC1/FVC、MVV均最好，B組肺功能較A組有所降低，但差異無明顯統計學意義。C組與A組及B組比較差異均有統計學意義（P＜0.05），C組男女均FEV1/FVC＜70%，呈低肺功能狀態。見表2。

表2 男女不同膈肌活動度與術后肺功能的關系（x±s）

2.3 術后胸腔殘腔 A組術后殘腔發生4例（11.4%），與B組8例（13.3%）相近，二組較C組11例（36.6%）有統計學差異（P＜0.05），三組內左右胸腔殘腔發生率無明顯差異。見表3。見圖1，2。

表3 不同膈肌活動度與術后胸腔殘腔的關系［n（%）］

圖1 A、B 分別為術前深吸氣、深呼氣胸部X線平片，測得膈肌活動度為2．5cm；C 術前CT示左上肺大小約2．2cm×1．2cm的不規則磨玻璃占位，術后病理腺癌；D 術后第10d，左上殘腔，最大橫截面積5．71cm×5．48cm

圖2 A、B 分別為術前深吸氣、深呼氣胸部X線平片，測得膈肌活動度為7．5cm；C 術前CT示右上肺大小約1．2cm×1．0cm的小結節，局部胸膜凹陷，術后病理腺癌；D 術后第10d，右肺中下葉向上膨脹良好，上葉區域無殘腔

3 討論

膈肌位于胸腹腔之間，呈穹窿狀，是人體終身唯一依賴的骨骼肌，是呼吸運動的原始動力泵［3］，驅動著肺的氣體交換，調節胸腔內負壓，促進血液循環。正常人膈肌活動度與肺下界移動度一致，在6～8cm，其與肺功能密切相關，作為最主要的呼吸肌，雖只占人體重量的0.5%，但擔負著人體60%～75%的通氣需要，尤其在吸氣過程中膈肌的作用占呼吸肌的60%～80%［4］。由于右側膈下肝臟相對固定，不易變形，對膈肌運動的阻力較大，而左側膈下器官是胃，易變形，對膈肌運動的阻力較小，致右側膈肌較左側偏高，活動范圍有所減小。膈肌厚度與肺功能也有關系，超聲測量肺葉切除術后患者膈肌厚度顯示，膈肌厚度5mm組肺功能最佳，而≥6mm組最差［5］。

深吸氣及深呼氣胸部X線平片能直接觀察膈肌形態及上升高度，簡單便捷，訓練患者深吸氣及深呼氣屏氣即可。影響膈肌活動度的因素有胸腔內粘連、慢性支氣管炎伴肺氣腫、陳舊性肺結核毀損肺、肥胖等。老齡患者常伴有肺氣腫及膈肌收縮功能減弱，膈肌低平，膈肌活動度減弱，腹部皮下脂肪厚度致腰圍增粗是脂肪沉淀的重要標志，因脂肪堆積在腹部及胸壁使得腹腔內壓力增高，膈肌抬高，增大膈肌和胸廓的運動阻力，肺和胸廓的順應性下降，膈肌活動受限。在一組青少年肺功能與腰圍的相關性分析中顯示，腰圍與用力肺活量FVC及FEV1呈負相關，腰圍每增加1cm，用力肺活量減少13ml，FEV1減少11ml，控制體重和腰圍是改善肺功能的重要環節［6］。中央型肺癌常伴有氣道堵塞致肺不張、阻塞性肺炎及肺氣腫，其限制肺的舒縮運動，降低順應性，影響胸腔內負壓，使膈肌活動度受到影響。中央型肺癌患側部分支氣管完全或不完全阻塞，當深呼吸時肺容量及胸腔內壓力變化小，致膈肌運動幅度減小，在小兒氣管異物的X線檢查中，膈肌運動減弱是診斷支氣管內異物的重要征象［7］，表明氣管內異物對膈肌運動有影響。

膈肌運動反映胸腔內負壓變化，關系到患者肺功能，膈肌的活動度與FVC、FEV1、FVC1/FVC、MVV均有密切相關性［8］。膈肌收縮時其頂部變平下降致使胸腔擴大，產生吸氣動作，舒張時頂部升高協助呼氣。本研究顯示在A組肺功能指標FVC、FEV1、FVC1/FVC、MVV均最好，B組肺功能較A組有所降低，但差異無統計學意義。C組患者年齡較A組、B組大，由于患者年齡大，常伴有隱性的基礎肺病，膈肌低平，深呼吸時膈肌活動受限明顯，致使肺功能較差，老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者膈肌復合動作電位（dCMAP）的降低與肺功能下降有關［9］。本資料C組術后第10d男女性均FEV1/FVC＜70%，呈低肺功能狀態。

肺上葉切除術后，其殘留體積因其它肺組織過度膨脹、膈肌抬高、縱隔偏移及肋間隙變窄而消失，在肺葉切除術后行膈肌上移重建有利于消滅胸內殘腔［10］，可見膈肌活動度對減少殘腔的重要意義。由于膈肌活動度小，肺順應性差，肺上葉切除術后，中下肺不能有效填充上葉缺失的體積，有些患者的膈肌活動度下降是由部分胸腔粘連引起，術后胸腔內負壓變化幅度小，咳嗽乏力，中下肺葉的向上膨脹更加困難，致使術后常留有殘腔，本資料膈肌活動度≤5cm的C組殘腔發生率高達36.6%，而A組、B組明顯較低。

綜上所述，術前常規X線胸片膈肌活動度檢查簡單、便捷，能非侵入性地客觀觀察膈肌的運動幅度，間接評價肺功能，在預計上肺葉切除患者術后肺功能及胸膜殘腔發生率中有一定價值。