胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術后不留置引流管的安全性探討

鄭兆偉 潘秋霞 董禮文*

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，胸腔鏡手術已成為治療前縱隔腫瘤的主要手段，常規(guī)手術入路主要為經左胸或右胸入路。經劍突下入路作為一種新的手術方式，相較側胸入路能更完整地暴露前縱隔腫瘤視野，因而受到胸外科醫(yī)師的重視與推崇［1-2］。在經劍突入路胸腔鏡下切除前縱隔腫瘤手術中，為引流術后積液及積氣、觀察病情變化，在劍突下主操作孔放置引流管為常規(guī)操作，但這會增加患者痛苦，延緩康復，國內外學者也在前縱隔腫瘤切除術后是否留置引流管方面進行了探索與研究［3］。本文探討胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術后不留置引流管的安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年6月至2018年5月本院經劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術患者39例，其中男25例，女14例；年齡18～75歲，平均年齡41.5歲。所有患者均簽署知情同意書，隨機分為觀察組（不留置胸腔引流管，20例）與對照組（留置胸腔引流管，19例）。納入標準：（1）術前行胸部增強CT明確為前縱隔病變，且病變組織與周圍重要臟器、血管界限清楚；（2）完善術前常規(guī)檢查，如血化驗、心電圖等，年齡＞50歲患者術前行心臟彩超，術前檢查未見明顯手術禁忌證。排除標準：（1）患者一般狀況較差，無法耐受手術；（2）前縱隔病變組織與周圍重要臟器、血管關系密切，考慮鏡下無法完整切除或手術風險較大；（3）既往有胸部手術史。

1.2 方法 麻醉成功后，于劍突下方沿正中線作一長約3cm切口，切開皮膚、皮下組織至劍突，鈍性分離劍突及胸骨后方組織間隙，以食指經切口沿左右肋緣下擴開皮下組織至食指所及最遠距離處，并做皮膚標記，于左右標記處分別作一長約5mm切口，食指于皮下引導5mm Troca置入作為操作孔，正中切口置入10mm Troca后切口局部皮膚以絲線縫合防止漏氣，接氣腹管，氣體壓力控制在5～8cmH2O，置入胸腔鏡作為觀察孔，兩操作孔分別置入超聲刀與分離鉗。操作步驟：（1）沿胸骨后方分離脂肪組織至胸廓入口處，切斷胸腺靜脈，尋找胸腺左右兩極，一般情況下胸腺兩極上方無法暴露，以電鉤打開胸腺表面疏松結締組織，注意勿傷及胸腺兩上極被膜，以腔鏡無損傷抓鉗鈍性牽拉即可分別將兩極完整游離，務必控制力度；（2）沿心包上方自下而上完整游離脂肪組織與腫瘤組織；（3）沿左右兩側膈神經5mm處打開縱隔胸膜，清掃心膈角脂肪；（4）將腫瘤及前縱隔脂肪組織以一次性標本袋取出，創(chuàng)面再次徹底止血。觀察組：縫合操作孔，自劍突下置入引流管接引流瓶，囑麻醉師吸痰鼓肺，待引流管無氣體引出拔除引流管，皮內縫合切口。對照組：縫合操作孔，自劍突下切口置入引流管予固定并接引流瓶。術后密切監(jiān)測生命體征，第1、3天分別復查X線胸片了解胸部情況。

1.3 觀察指標 觀察并統(tǒng)計兩組患者手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（采取VAS視覺模擬評分法）、術后并發(fā)癥及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件。計數資料采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者均手術順利，術后無肺部感染、心腦血管意外、臟器功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。術后病理診斷胸腺瘤28例，胸腺增生4例，胸腺囊腫3例，畸胎瘤3例，心包源性囊腫1例。觀察組患者術后第1天復查X線胸片，1例患者出現(xiàn)微量氣胸（＜10%），無特殊處理，術后第3天復查，氣胸已自行吸收，余患者均未見明顯血氣胸；對照組患者術后第1天復查X線胸片均無明顯異常，術后引流液＜100ml且呈淡血性，均順利拔除胸腔引流管，但2例患者引流管口延期愈合，無感染征象，患者出院后門診定期換藥，最終切口愈合天數分別為術后23d、28d。與對照組比較，兩組手術時間、術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但觀察組術后疼痛評分明顯下降，術后住院時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組相關情況比較

3 討論

留置胸腔閉式引流管是胸外科術后常規(guī)操作。胸外科早期以傳統(tǒng)開胸手術為主，手術創(chuàng)傷大，創(chuàng)面滲血多，術后引流管留置在引流術后積氣積液、促進肺復張、恢復胸腔負壓、觀察術后胸腔變化等方面具有重要意義，但引流管留置也是胸外科術后患者疼痛的主要因素，患者懼咳、排痰差，是術后肺不張、肺部及胸腔感染的重要原因。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，胸腔鏡已成為胸外科主流手術方式，不僅創(chuàng)傷小，且腔鏡對局部創(chuàng)面的鏡面放大作用使止血更精細徹底，為胸外科術后引流管不留置的探索提供有利的條件。本資料中，觀察組手術時間及術中出血量與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，而觀察組術后住院時間、疼痛評分均明顯優(yōu)于對照組。國內外均有研究表明，早期拔除引流管可以促進肺功能恢復、減少住院時間［4-6］。對照組胸腔引流量及置管時間分別為（78.5±8.9）ml和（35.6±10.0）h，表明經劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術后常規(guī)置管帶管時間較短、引流量較少，這也對術后不留置引流管的安全性及可行性提供理論支持。對照組引流管采用32F硅膠引流管，劍突下切口縫合方式為距引流管出入道遠端切口常規(guī)絲線縫合，近引流管口處貫穿切口留取一針絲線不打結，待拔除引流管時收緊絲線并打結，皮緣再次以皮鑷對合工整，但仍有2例患者術后出現(xiàn)劍突下切口延期愈合，切口滲出液送檢細菌培養(yǎng)結果陰性?？赡茉颍海?）脂肪液化；（2）引流管拔除后劍突下切口皮緣對合張力較高；（3）引流管異物刺激；（4）局部血運較差。切口延期愈合增加感染風險，降低患者術后生活質量。因此，在經劍突入路胸腔鏡切除前縱隔腫瘤手術方式中，術后不留置引流管減少切口延期愈合的發(fā)生率，降低感染風險。在保證手術質量（兩組手術時間及術中出血量無明顯差異）的前提下，患者術后住院時間減少及疼痛評分明顯下降，因此，此種術后處理方式，不僅安全有效，且能促進患者快速康復，提高患者術后生活質量及滿意度。但應重視：（1）選擇不留置引流管的前提是對手術適應證的嚴格把握，建議術前行增強CT明確腫瘤與血管及周圍臟器關系，如有侵犯或粘連緊密考慮術中可能出血較多者均建議術后置管；（2）術中仔細止血至關重要，借助胸腔鏡放大作用可以對創(chuàng)面進行精細止血，同時避免對大血管損傷，關胸前再次檢查手術區(qū)域，并以加長吸引器對兩側胸腔肋膈角積血進行吸引；（3）術后當天密切監(jiān)測患者生命體征，及時發(fā)現(xiàn)術后病情變化并妥善處理，術后第1、3天分別復查X線胸片，如有中量及以上胸腔積液建議B超引導下穿刺抽液并結合積液性狀決定是否置管。

綜上所述，在經劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除手術方式下，術后不留置胸腔引流管可減輕患者術后痛苦，促進患者術后快速康復，縮短住院時間，提高患者術后生活質量及滿意度，具有一定臨床安全性與實用性，但同時也應加強對手術指征的把握，避免不良事件的發(fā)生。