經會陰盆底超聲對不同產次產婦盆底器官結構變化的評估

姚麗萍 陳麗 王丹丹 盛少琴*

女性盆底功能障礙性疾病（FPFD）是指盆底支持組織因損傷、退化所致松弛而引發的一系列疾病，包括盆底器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、糞失禁及女性性功能障礙等［1］。其中妊娠和分娩是引起盆底支持組織不同程度損傷而最終導致盆底組織結構及功能障礙的獨立危險因素［2］。近年來國內外研究顯示不同分娩方式對產后女性盆底結構有不同影響，但僅局限在分娩對前盆腔的影響或某一種分娩方式對盆底結構的影響［3-4］。作者應用經會陰盆底超聲對不同產次產婦的盆底三腔器官測量，明確分娩對盆底結構變化的影響，旨在為臨床明確診斷、治療和預防FPFD提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年11月至2017年12月本院婦產科自然分娩產婦149例，產后42d由B超室專人行盆底超聲檢查。納入標準：（1）年齡≤40歲；（2）均是產后42d；（3）以往月經周期規律（24～32 d），經量正常；（4）經陰道自然分娩；（5）正常體質量新生兒；（6）簽署知情同意書。排除標準：（1）有盆底功能障礙性疾病（PFD）和盆腔包塊等疾病；（2）有嚴重產前并發癥；（3）有盆腔手術史；（4）分娩時借助其他器械或剖宮產。分為2組，A組：初產（75例）；B 組：多產（74例），其中多產者均為二產，兩胎間隔2～8年。兩組產婦年齡、目前體重、孕周、孕期體重、新生兒體重比較差異均無統計學意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 患者一般情況（±s）

表1 患者一般情況（±s）

項目 A組（初產組） B組（多產組）年齡（歲） 25.56±4.84 26.68±4.35目前體重（kg） 53.86±6.64 54.17±6.33孕周（周） 39.43±1.23 39.12±1.03孕期體重（kg） 66.87±5.78 67.13±6.02新生兒體重（kg） 3.49±0.45 3.59±0.41

1.2 方法 儀器：使用GE Voluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC 5-9-D和RAB 6-D探頭，頻率5～10 MHz。方法：（1）囑咐受檢者在檢查前排空直腸與膀胱，殘余的尿量須＜50ml。取膀胱截石位，同時屈曲髖部，兩髖部輕度外展。探頭外包消毒避孕套，避孕套內外均涂消毒藕合劑，置會陰處，超聲檢查顯示盆底標準正中矢狀切面：主要包括前方的恥骨聯合、尿道、膀胱頸；中間的陰道、宮頸；后方的肛管、直腸（見圖1）；分別于靜息、縮肛及Valsalva 動作狀態下采集二維（見圖2）、三維和四維圖像并存儲。（2）盆底組織測量方法：①二維超聲于盆底正中矢狀切面顯示靜息狀態下膀胱頸最低點、子宮頸最下緣、直腸壺腹部位置；②經恥骨聯合后下緣作一水平線，分別于靜息及Valsalva 動作狀態下測量其與膀胱頸最低點、子宮頸最下緣和直腸壺腹部最低點的距離；③分別計算膀胱頸、子宮頸及直腸壺腹部的移動度。④四維圖像在重建后分別測量肛提肌裂孔的不同狀態（靜息、縮肛及Valsalva 動作）下最大面積（見圖3、4），并同時觀察肛提肌及肛門內外括約肌的形態和連續性。

圖1 靜息狀態下盆底的正中矢狀切面

圖2 Valsalva 動作下盆底的各參數測量示意圖

圖3 A 初產婦靜息狀態下肛提肌裂孔正常面積測量示意圖

圖3 B 初產婦Valsalva 動作下肛提肌裂孔面積稍增大的測量示意圖

圖4 A 多產產婦靜息狀態下肛提肌裂孔面積稍增大測量示意圖

圖4 B 多產產婦Valsalva 動作下肛提肌裂孔面積進一增大的測量示意圖

1.3 統計學方法 應用SPSS20.0統計軟件。兩組受檢者年齡、體重經統計學分析均符合正態分布，以（）表示；兩兩比較行配對t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦膀胱頸移動度（BND）與肛提肌裂孔面積比較 見表2。

表2 兩組產婦BND與肛提肌裂孔面積的比較（±s）

表2 兩組產婦BND與肛提肌裂孔面積的比較（±s）

BND（cm） 肛提肌裂孔（cm2）A組（初產組） 27.8±8.5 21.4±4.1 B組（多產組） 33.1±8.3 24.3±4.7 t值 2.186 2.212 P值 0.034 0.032

2.2 兩組產婦膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出比較 見表3。

表3 兩組產婦膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出比較（n）

3 討論

傳統二維超聲盆底結構成像僅局限于盆底矢狀切面觀察，而實時三維超聲技術能夠顯示二維超聲無法獲得的盆底軸平面，并能利用Render、TUI 等模式對數據進行后處理［5］。本研究經會陰盆底超聲的檢測，使盆底器官的具體解剖位置、損傷程度等可以獲得非常清晰的顯示；同時能直觀顯示尿道、膀胱、陰道、肛直腸角和盆底肌肉的收縮情況等，為臨床早期診斷PFD及其預防和干預提供確鑿的參考依據。曾有報道不同分娩方式及不同體重新生兒對產婦盆底結構的影響［6］。本資料顯示，兩組產婦在BND與肛提肌裂孔面積的比較中顯示B組（多產組）明顯大于A組（初產組），差異有統計學意義（P＜0.05），由此B組產婦盆底器官脫垂的發生率明顯高于A組產婦。表明多次妊娠及分娩增大子宮對盆底的慢性牽拉，可造成盆底支持組織直接損傷，肛提肌裂孔面積明顯增大，從而出現盆腔臟器脫垂，與毛永江等［7］研究結果一致。在最大Valsalva狀態下B組（多產組）的膀胱膨出發生率、子宮脫垂發生率及直腸膨出發生率均較A組（初產組）明顯，比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），表明產后女性在腹壓增加的情況下盆腔器官脫垂明顯，特別是多產組較初產組對產婦盆底結構改變的近期影響較大，即使是正常體質量新生兒，經多次陰道分娩導致產婦盆底結構除機械性損傷外，還存在因外陰神經位置固定，隨胎頭下降經受伸展和擠壓的盆底神經損傷。這也表明產次越多的產后女性在腹壓增加的情況下對盆底器官結構改變的影響越大，盆底器官脫垂的發生可能性也越大，因此BND和最大valsalva狀態下的肛提肌裂孔面積可以作為評估女性盆底功能的測量指標，這與吳氫凱等［8］研究結果一致。因此認為產后女性進行盆底功能康復訓練十分必要。

由此可見，盆底的解剖結構所發揮的作用為確保機體盆腔器官處于正常位置。若其出現損傷，則可導致盆底肌的順應性、彈性下降，Valsalva動作時盆腔臟器會向背側尾側移動，圍成盆底裂孔的肌肉向外膨出［9］，在妊娠和分娩過程中，產婦盆底軟組織尤其肛提肌被極度拉伸和擴張，初產婦在產后6～8周盆底肌力明顯下降［10］，且在腹壓增大時收縮力下降的肛提肌無法維持器官和組織的穩定性，不能對抗腹壓增加［11］，從而造成肛提肌裂孔面積增大，引起盆底器官脫垂。盆底支撐結構在遭受≥2次妊娠和分娩后必然會加重女性盆底功能障礙性疾病的發生。因此，妊娠和分娩導致盆底肌肉形態學改變的影像學研究也已成為近幾年關注焦點。由此經會陰盆底超聲對不同產次產婦盆底器官結構變化進行有效評估，可以更好地關注產婦產后盆底的肌力變化情況，有效滿足產婦對產后的生活質量要求。