640層容積CT血管成像對(duì)冠狀動(dòng)脈異常起源的診斷價(jià)值

王軍娜 王世威*

冠狀動(dòng)脈異常起源（AOCA）又稱冠狀動(dòng)脈變異起源，是冠狀動(dòng)脈生理結(jié)構(gòu)的異常，也是冠狀動(dòng)脈分支起源于非正常的解剖部位。一般患者的冠狀動(dòng)脈異常或畸形無(wú)明顯癥狀，僅在臨床中偶然被發(fā)現(xiàn)，但也有部分患者會(huì)表現(xiàn)出胸悶氣促、心律失常等，嚴(yán)重者會(huì)引起心肌缺血，甚至猝死。研究［1］指出，先天性冠狀動(dòng)脈異常起源是青少年、運(yùn)動(dòng)員、新兵等猝死的重要病因。因此，清晰展現(xiàn)并準(zhǔn)確評(píng)估冠狀動(dòng)脈的異常起源具有重要的臨床價(jià)值。本文探討640層容積CT血管成像對(duì)冠狀動(dòng)脈異常起源的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2016年1月至2018年12月本院經(jīng)冠狀動(dòng)脈CTA診斷為冠狀動(dòng)脈異常起源的病例34例，其中男19例，女15例；年齡47～71歲，平均年齡（60.9±11.70）歲。

1.2 檢查方法 檢查前患者均簽署造影劑注射知情同意書。使用TOSHIBA 公司640層容積CT（Aquilion One）對(duì)患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查，患者均于CTA檢查前進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，以確保圖像符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流范圍300～500mA，容積數(shù)據(jù)采集范圍0.5mm×640層，掃描時(shí)間0.275s，采集心動(dòng)周期的容積數(shù)據(jù)傳至Vitrea工作站進(jìn)行處理。掃描長(zhǎng)度為覆蓋氣管分叉下1cm至心底部。使用造影劑團(tuán)注技術(shù)（bolus tracking）選擇4.0～5.0ml/s速率選擇掃描中心層面降主動(dòng)脈進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)其CT值達(dá)200 Hu時(shí)開始CTA掃描。

1.3 圖像處理 所有影像資料均傳送至影像工作站進(jìn)行后處理，選擇最佳收縮期和舒張期分別行曲面重組（CPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VR）等技術(shù)處理，為獲得最高質(zhì)量的成像效果，必要時(shí)進(jìn)行心電編輯以確保圖像質(zhì)量。

1.4 冠狀動(dòng)脈分段 根據(jù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）的最新分段標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈分支分為17節(jié)段，依次為：右側(cè)冠狀動(dòng)脈近段、中段、遠(yuǎn)段，后降支，左室后支，左冠狀動(dòng)脈主干，前降支近段、中段、遠(yuǎn)段，第1對(duì)角支，第2對(duì)角支，回旋支近段，第1鈍緣支，回旋支中段，第2鈍緣支，回旋支遠(yuǎn)段，中間支為第17節(jié)段。

1.5 冠狀動(dòng)脈分析評(píng)價(jià) 由兩位放射科高年資醫(yī)師獨(dú)立在影像工作站上對(duì)各例患者的薄層橫斷位圖像、重建圖像進(jìn)行評(píng)估，觀察冠狀動(dòng)脈的起源、結(jié)構(gòu)及形態(tài)，記錄變異類型并詳細(xì)描述，意見不一致時(shí)共同協(xié)商決定。

2 結(jié)果

34例冠狀動(dòng)脈異常起源患者中男性患者占55.9 %（19/ 34），女性患者占44.1%（15/34），所有病例均獲得三維VR、重組MIP和CPR等圖像，清晰展示異常的冠狀動(dòng)脈開口的位置及形態(tài)，可滿足影像診斷的需要。34例患者中右冠狀動(dòng)脈異常起源約為67.6%（23/34），其中開口位于升主動(dòng)脈壁（或右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇旁）4例；開口位于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇15例；右冠狀動(dòng)脈缺如（單左冠畸形）3 例；右、左冠狀動(dòng)脈共同開口于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇上方1例。左冠狀動(dòng)脈異常起源約為32.4%（11/34），其中左冠狀動(dòng)脈主干（LM）開口位于右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇3例；LM缺如，前降支與回旋支共同開口于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇3例；回旋支異常起源于升主動(dòng)脈根部1例，起源于右冠狀動(dòng)脈1例，缺如3例。見表1、圖1。

表1 冠狀動(dòng)脈起源異常分析（n=34）

注：圖1 A為VR顯示RCA高位起源（起源于升主動(dòng)脈壁）；B為VR顯示RCA起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇；C為VR顯示LAD、LCX共同起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇；D為MIP顯示LAD、LCX共同起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇；E為動(dòng)脈樹顯示左冠狀動(dòng)脈起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇；F為VR顯示左冠狀動(dòng)脈起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇。

3 討論

人體主動(dòng)脈根部是由左心室流出道及冠狀動(dòng)脈竇構(gòu)成，左、右冠狀動(dòng)脈竇分別發(fā)出LM和RCA，LM后續(xù)分支為L(zhǎng)AD和LCX。冠狀動(dòng)脈異常起源是指冠狀動(dòng)脈的起始位置、分支數(shù)目或形態(tài)異常，依據(jù)起源位置包括單冠畸形、高位起源、異位起源或分支多開口等，一般認(rèn)為是胚胎時(shí)期冠狀動(dòng)脈異常發(fā)育或未完全發(fā)育所導(dǎo)致［2］。以往研究［3］將AOCA分良性和潛在危險(xiǎn)性兩大類：（1）良性冠狀動(dòng)脈異常起源，包括RCA高位起源、并行LM、LCX開口于右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇或LCX缺如；（2）潛在危險(xiǎn)性冠狀動(dòng)脈異常起源，包括RCA開口于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇、LM起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈竇、單冠畸形、起源于肺動(dòng)脈的冠狀動(dòng)脈以及冠狀動(dòng)脈瘺等。良性起源因不產(chǎn)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，對(duì)心肌供血無(wú)明顯影響，一般無(wú)明顯的臨床癥狀。潛在危險(xiǎn)性的冠狀動(dòng)脈異常可能對(duì)心肌血供造成影響或產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，從而引起心絞痛、心肌梗死甚至心源性猝死等危及生命，其中RCA起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈竇較為常見［4］。

早期冠狀動(dòng)脈異常起源大多是靠冠狀動(dòng)脈造影診斷，但冠狀動(dòng)脈造影顯示的是二維圖像，不能準(zhǔn)確地顯示異常冠狀動(dòng)脈的開口及其周圍空間結(jié)構(gòu)，不能明確判斷是血管畸形還是血管閉塞，異常的冠狀動(dòng)脈開口使得造影時(shí)正常分支血管開口處無(wú)冠狀動(dòng)脈顯影，容易被誤診為冠脈閉塞或缺如，給診斷帶來(lái)困難。因此，需要反復(fù)造影來(lái)探尋異常冠狀動(dòng)脈的開口位置，容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥以及較多的輻射傷害。雖然冠狀動(dòng)脈造影目前仍然是診斷冠狀動(dòng)脈各種疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)技術(shù)，其在診斷冠狀動(dòng)脈異常起源時(shí)處于劣勢(shì)［5］。

研究表明，在評(píng)估、診斷冠狀動(dòng)脈變異的準(zhǔn)確性方面，冠狀動(dòng)脈CT血管成像操作簡(jiǎn)易，比有創(chuàng)的冠狀動(dòng)脈造影更利于顯示異常起源的冠狀動(dòng)脈以及其形態(tài)和走行，可作為冠狀動(dòng)脈變異的首選檢測(cè)手段［6-7］。冠狀動(dòng)脈CTA是一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)檢查，通過外周靜脈注射造影劑掃描后，在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行CT容積數(shù)據(jù)采集，然后利用橫斷面和三維重組圖像進(jìn)行臨床診斷。不因冠狀動(dòng)脈畸形而帶來(lái)操作上的困難，診斷準(zhǔn)確性高，還可以反映變異冠狀動(dòng)脈與各房室的解剖關(guān)系，發(fā)現(xiàn)其它心臟結(jié)構(gòu)異常，以及評(píng)估冠狀動(dòng)脈分支血管狹窄情況。640層容積CT與以往CT機(jī)相比較，其大面積探測(cè)器具有320排0.5mm寬度，能覆蓋16cm掃描寬度，球管旋轉(zhuǎn)一周便可獲得從心底部至心尖部整個(gè)心臟范圍的數(shù)據(jù)，可在一個(gè)心動(dòng)周期即時(shí)立體地重組完整心臟影像，提供高度清晰血管影像，明顯提高CT機(jī)器的時(shí)間分辨率，降低對(duì)心率的要求，同時(shí)還能精確計(jì)算心功能指標(biāo)。后處理VR主要針對(duì)外形的顯示，可直觀顯示物體的空間位置、結(jié)構(gòu)和與其他物體間的關(guān)系，即能顯示覆蓋在心臟表面冠狀動(dòng)脈血管的走行和其與心臟其余部分之間的關(guān)系。主要有兩種形式：一是全心VR圖像顯示，另一種是更具針對(duì)性的冠狀動(dòng)脈樹狀結(jié)構(gòu)VR圖像顯示。CPR通過尋找彎曲物體的中心線，將由此中心線所截取的原始體數(shù)據(jù)中的曲面延展開，再將該物體全程顯示在一副圖像中，同時(shí)，隨著展開時(shí)的角度不同反映的內(nèi)容也隨之改變，可以觀察到以中心線為軸線360°方向上各個(gè)方向的信息，可在不同的角度觀察冠狀動(dòng)脈。MIP技術(shù)運(yùn)算處理后獲得的三維矩陣體數(shù)據(jù)可通過改變不同的投影角度使細(xì)節(jié)部位顯示更加清晰，能測(cè)量變異血管的分支管徑和角度，更好地評(píng)估分支血管。

640層容積CT冠狀動(dòng)脈成像檢查作為一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可靠的檢查技術(shù)，能直觀、準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈的開口位置，且能清晰顯示各分支血管解剖結(jié)構(gòu)，觀察異常血管的影像學(xué)特點(diǎn)，并為臨床治療提供可靠的多方位信息，可作為AOCA的首選檢查方法。