陰道及腹部彩色多普勒超聲檢查在腹腔妊娠中的診斷價值

趙瑩 陶躍平

腹腔妊娠在臨床上是一種罕見而且嚴重的妊娠疾病，僅占所有異位妊娠的1%左右，患者死亡率高［1］。按Studdiford標準［2］，將腹腔妊娠分為原發性和繼發性腹腔妊娠。超聲診斷是術前診斷腹腔妊娠的簡單及有效方法，作者回顧性分析9例腹腔妊娠的臨床資料，探討彩色多普勒超聲檢查在腹腔妊娠診斷中的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2017年12月本院手術及病理診斷為腹腔妊娠患者9例，孕婦年齡19～37歲。4例原發性腹腔妊娠患者妊娠45～52d，5例繼發性腹腔妊娠患者妊娠8～34周；4例原發性腹腔妊娠3例剖宮產手術史，1例無妊娠史及手術史，5例繼發性腹腔妊娠均有妊娠史，其中4例有剖宮產手術史，1例有異位妊娠保守治療史；9例腹腔妊娠7例有腹痛；原發性腹腔妊娠術前血絨毛膜促性腺激素（HCG）在1379～7142IU/L。

1.2 儀器與方法 使用儀器GE公司的Volson730、E8、S6及PHILPS公司的HD11型彩色超聲診斷儀，經腹探頭和經陰道探頭，頻率分別為2.5～5.5MHZ和4.0～8.0MHZ，對孕婦子宮、胎兒、雙附件及盆腔、腹腔情況進行多切面掃查，超聲診斷結果與手術對照。

2 結果

9例腹腔妊娠術前均行彩色多普勒超聲檢查，超聲診斷與手術結果比較 見表1、2。

3 討論

腹腔妊娠（abdominal pregnacy）是指胚胎、胎兒位于輸卵管、卵巢以及闊韌帶以外的腹腔內，極為罕見。發病率大約1/15000，胎兒存活率僅為1‰［3］。腹腔妊娠的病死率是輸卵管妊娠的7.7倍，是宮內妊娠的89.8倍［4］。腹腔妊娠因致孕婦死亡率高，因此早期確診尤為重要。

表1 4例原發性腹腔妊娠超聲診斷及病理

表2 5例繼發性腹腔妊娠超聲診斷及病理

腹腔妊娠的臨床表現是多變的，僅通過體格檢查不能進行確診，其臨床特征有持續腹痛、胎動疼痛、體重下降、異常胎位、宮頸位置上移、陰道流血、腹腔內捫及包塊等［5］。超聲檢查結合臨床資料進行診斷，只有50%的準確率，但是超聲檢查方法簡單有效，是臨床首選的檢查方法［6］。本資料中9例腹腔妊娠，均是因本院或外院發現包塊后，進行追蹤，除1例為大網膜妊娠，術前誤診為附件妊娠，其余均為附件區未發現包塊，而在盆腔內發現包塊，診斷較明確。而臨床中有部分患者，超聲未發現異常包塊，未能進一步追蹤隨訪。

根據Studdiford腹腔妊娠診斷標準［2］：（1）輸卵管、卵巢均正常，且無近期妊娠的依據；（2）妊娠只存在于腹腔內，無輸卵管妊娠的可能；（3）無子宮腹膜瘺形成。根據該標準，本資料中有4例屬于原發性腹腔妊娠，停經均在50d左右，均用陰道超聲檢查，3例超聲提示混合性塊位置特殊，和手術中妊娠位置符合，其中1例腹腔鏡手術中未發現明顯妊娠物，需要陰道超聲定位才找到妊娠物，輔助完成手術；1例提示附件區混合性塊，術前診斷為輸卵管妊娠，術中診斷為大網膜妊娠。回顧分析陰道超聲診斷早期腹腔妊娠是非常有價值的，不僅能提示混合性塊的位置，還可以術中陰道超聲定位。Gerli等提出［7］，經陰道超聲診斷腹腔妊娠的標準：（1）子宮腔內未見妊娠囊；（2）無明顯輸卵管膨大以及附件腫塊；（3）妊娠囊被腸管包繞或者被腹膜分開；（4）有較大的移動度，類似妊娠囊的壓力波動，尤其是陰道超聲探頭朝向膀胱子宮陷凹處的壓力特別明顯。作者認為臨床確診妊娠，停經＞45d且HCG＞1000IU/L，子宮內及常規附件區未發現妊娠囊，則需要陰道超聲擴大掃查范圍，必要時聯合腹部彩超檢查，注意腹腔有無似妊娠囊的混合性塊，如未發現混合性塊，則需要結合臨床，密切復查。本組4例原發性腹腔妊娠2例行多次陰道超聲檢查才明確診斷。4例原發性腹腔妊娠均未破裂，圖像比較典型，聲像圖均表現為環形偏強回聲，內為小無回聲區。

繼發性腹腔妊娠常發生于輸卵管妊娠流產或破裂后，偶可繼發于卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮存在缺陷破裂后［8-9］。本組5例為繼發性腹腔妊娠，4例繼發于子宮內妊娠而子宮存在缺陷破裂后，為剖宮產瘢痕破裂，1例繼發輸卵管間質部妊娠破裂，均出現下腹痛急診來本院就診，停經時間較長，均做盆腔腹部超聲，5例術前超聲檢查均明確子宮破裂，3例首次超聲檢查明確診斷，1例首次超聲檢查誤診為胎盤早剝，另1例首次超聲檢查發現腹腔積液但未提示子宮破裂。回顧性分析超聲診斷腹腔妊娠是比較有價值。作者認為妊娠出現腹痛臨床懷疑腹腔妊娠者行超聲檢查，首先查胎兒的心搏，確定是否胎兒存活，再尋找胎兒胎盤與子宮的關系，探查時應明確宮頸，尋其蹤跡，則查找子宮，從而明確胎兒胎盤與子宮的關系，胎兒在子宮外或部分在子宮外，診斷明確，但發現胎兒胎盤在子宮宮內，則需觀察子宮肌層連續性，其中1例首次超聲檢查誤診為胎盤早剝，最后掃查孕婦腹腔，本組5例孕婦腹腔均有積液，如果掃查孕婦腹腔大量積液則需謹慎，再掃查子宮肌層連續性，觀察其是否中斷，以免漏診。本組5例均子宮及輸卵管間質部破裂繼發腹腔妊娠，相對停經時間較長，胎兒孕周較大，4例為死胎，1例雙胎超聲檢查時有心博，未發現繼發腹腔妊娠后繼續種植妊娠的病例。

總之，經陰道及腹部彩色多普勒超聲檢查對于腹腔妊娠具有重要的診斷價值，甚至超聲可以在手術中作妊娠物定位，輔助手術順利完成。腹腔妊娠超聲根據其妊娠時間及妊娠位置表現復雜多樣，診斷難度大，可能一次超聲檢查并非能明確診斷，需要密切結合臨床，必要時復查超聲檢查及請高年資經驗豐富醫師會診。腹腔妊娠的后果嚴重，防范腹腔妊娠的漏診、誤診及早期明確診斷意義重大。