妊娠合并急性胰腺炎15例分析

白雪 龍燕

妊娠合并急性胰腺炎( acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是妊娠期嚴重的并發癥，發病率約1/12000-1/1000，發生在孕早、中、晚及產褥期分別占19%、26%、50～53%和20～38%[1-2]，圍產兒病死率為20%-50%[3]。此病并發癥多、易反復發作，嚴重威脅母嬰安全。為探討APIP的診斷、治療以及臨床特點，現將我院2008年-2019年收治的15例APIP進行回顧性分析。

對象與方法

1.研究對象

首都醫科大學附屬北京友誼醫院婦產科近10年共收治APIP患者15例，年齡20～38歲，初產婦14例，孕27周1例，孕28-32周5例，孕32-34周3例，37周后4例，自然分娩和剖宮產后各1例；10例為外院轉入。其中輕型急性胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)6例，重型急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)9例，膽源性7例(4例MAP，3例SAP)，脂源性6例(1例MAP，5例SAP)，特發性2例(1例MAP，1例SAP)。APIP的臨床診斷[4]以符合以下三條中的兩條即可診斷：(1)與AP相符的腹痛，(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少大于正常上限3倍，(3)影像學檢查符合AP診斷。使用改良的CT嚴重指數評分(modified CT severity index, MCTSI)[4]進行炎癥反應及壞死程度的判斷，詳見表1。

注：MCTSI 評分為炎性反應與壞死評分之和

2.臨床表現

14例患者有典型臨床表現，上腹疼痛伴惡心、嘔吐癥狀(100%)，伴有腰背放射性疼痛5例(35.7%)，腹膜刺激征3例(21.4%)，發熱7例(50%)，腹瀉2例(14.3%)。1例SAP患者以反復子癇抽搐為首發癥狀，臨床癥狀不典型。

3.實驗室及輔助檢查

白細胞WBC(4.8～29.52)×109/L，平均(14.12±6.33)×109/L，血清淀粉酶AMY 113～2469 U/L，平均(1324.9±880.53)U/L，乳酸脫氫酶LDH 179～1981 U/L，平均(525.9±565.23)U/L，肌酐Cr 22.7～124 umol/L，平均(63.8±29.55)umol/L，血鈣Ca 1.57～2.55 mmol/L，平均(2.07±0.24)mmol/L，在脂源性AP中甘油三酯TG 16.53～46.11 mmol/L，總膽固醇CHOL 12.71～20.84 mmol/L。膽源性AP中總膽紅素T-BIL5.74～66.44 umol/L，直接膽紅素D-BIL 1.05～37.55 umol/L，影像學檢查見表2。

4.治療方法

所有患者確診后均禁食水，給予全腸外營養，積極補液，抗休克，維持水電解質及酸堿平衡。使用三代頭孢抗炎治療；對癥給予止痛、解痙；根據宮縮情況予硫酸鎂或安寶保胎治療；嚴密監測胎兒情況及患者病情，如考慮胎兒具備存活能力或內科治療24-48小時后病情加重，或發生胎兒窘迫，均剖宮產終止妊娠，術后轉入ICU繼續觀察治療。

表2 15例患者影像學檢查報告情況

注：*表示為SAP，例12為經產婦

結果

患者確診時間4～72小時，平均(27.8±25.2)小時，無漏診誤診。住院時間3～68天，平均(17.7±15.5)天。1例膽源性SAP內科治療好轉，因反復發作，孕34周促肺后剖宮產；1例脂源性MAP內科治療15天后癥狀好轉，保守治療期間早產順產一活嬰；1例膽源性MAP內科治療好轉出院，外院分娩。2例為產后發病。余10例患者均因胰腺炎病情加重剖宮產終止妊娠。術中行胰腺探查及引流7例。2例術后腹腔感染。11例患者在術后轉入ICU治療，3例患者行血濾。1例膽源性SAP患者剖宮產術后行ERCP+鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)，因重度膿毒癥，多臟器功能衰竭術后68天后死亡。1例孕32+5周特發性SAP，院外子癇4次，轉入時已胎死宮內。3例新生兒輕度窒息，詳見表3。

討論

1.胰腺炎的診斷和鑒別診斷

本文15例患者均診斷明確無漏診誤診，但1例(6.7%)臨床癥狀不典型。由于疼痛刺激誘發宮縮可被誤診為胎盤早剝或早產[5]。如出現局限性或彌漫性腹膜炎預示可能已存在較多胰腺周圍滲出，此時可能已發展為SAP。若伴有發熱、休克、黃疸、消化道出血等癥狀，強烈預示有出血壞死性胰腺炎存在。

本文2例AMY升高小于3倍。其中1例SAP血AMY僅113 U/L，但術中腹腔大量乳糜液，留取腹水查AMY 3340 U/L，1例子癇合并SAP術前AMY僅201 U/L，術中大量壞死滲出。故考慮在胰腺廣泛壞死時，AMY也可不過度增高，AMY升高小于上限3倍者不能排除胰腺炎，且AMY不應作為評估嚴重程度的指標。

本文所有患者均行超聲檢測，但B超易受氣體干擾，主要用于了解是否存在膽囊、膽道結石，診斷膽源性AP，而對胰腺壞死感染的診斷價值較差。

2妊娠合并胰腺炎的處理及不同病因的診療

(1)妊娠合并胰腺炎的內科治療

APIP的內科治療同非孕期，包括禁食、胃腸減壓，解痙、鎮痛、給予充分的液體復蘇、維持水電解質平衡和加強重要臟器的監護，抑酸、抑制胰酶分泌等。期間尤其要注意維持氧飽和度>95%及有無疼痛刺激導致宮縮發生。病情穩定前提下給予足夠的營養支持保證胎兒發育。在抑制胰腺分泌上，抑酸藥物和生長抑素對胎兒的致畸作用尚不明確，目前胰推薦在SAP 發病72 h內應用酶抑制劑(D級證據)。H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑在預防應激性潰瘍時可短期內應用(E級證據)[6]。本文4例術前使用上述藥物，隨訪新生兒無畸形發生，但此時患者已處于妊娠晚期，早孕及中孕期孕婦必須充分評估病情及和患者交待風險再使用。

表3 15例AP患者治療及妊娠結局

注：*表示為SAP，例12為經產婦

(2)妊娠合并胰腺炎的抗感染治療

2014年指南推薦針對易感人群(如膽道梗阻、高齡、免疫低下等)可能發生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等預防感染[4]。在本文中15例患者均預防性應用抗生素，7例術中留置腹腔引流，2例患者(保留腹腔引流時間分別為15天及68天)發生繼發腹腔感染。其中的一例膽源性SAP為出血壞死型胰腺炎，該患者胰腺壞死滲出較多，具有腸道菌群易位、發生腹腔感染的高風險，術后保留腹腔引流時間長，最終死亡。我們的經驗提示，APIP應積極使用抗生素預防感染，并根據培養結果調整用藥，抗生素用藥超過1周的應給與抗真菌治療。術中如腹腔液體較少可不放置引流管以減少醫源性感染機會，術后引流較少也應盡早拔除腹腔引流。

(3)針對不同病因妊娠期胰腺炎的治療

文獻提示膽源性APIP所占比例約66%[7]，本文發病占46.7%。孕期如不處理膽石易反復發作[8]。本文71.4%(5/7)膽源性APIP有膽囊結石反復發作史。膽源性APIP在處理胰腺病變同時也應在產科、外科及消化內科多科協作下積極處理結石。傳統方法是腹腔鏡下膽囊切除術，術中進行膽管探查及引流[9]。手術時機可選擇在妊娠中期或產后。膽管結石首選ERCP介入治療[10]，目前ERCP輻射暴露與兒童期癌癥風險有關的閾值還不明確，但認為如行ERCP應盡量控制胎兒輻射劑量在5rad以內且盡量將手術推遲到妊娠中期(4-6個月)實施，妊娠后期的孕婦建議推遲至36 周以后或生產后[11]。ERCP 術后胰腺炎、穿孔、膽囊炎等并發癥的發生率高于非妊娠人群，但總體上不增加孕婦病死率及早產、流產率。胎盤剝離、胎膜破裂、驚厥或先兆流產為ERCP禁忌[10]。本文一例膽源性出血壞死性胰腺炎患者，雖術中充分胰腺引流，術后14天氧合指數仍230，而行ERCP后膽紅素及AMY隔日下降至正常，雖最終死亡，但考慮原因為感染因素而與ERCP無關。此外多例膽源性APIP患者均有結石反復發作病史，如在妊娠中后期即行ERCP，應可縮短患者診療時間。

高脂血癥性APIP占4%[10]，本研究顯示占40%，高脂血癥APIP保守治療期間盡量不使用脂肪乳，如TG>11.2 mmol/L，且脂肪酶>正常上限的3倍伴有低鈣血癥的征象、乳酸酸中毒、全身性炎癥或器官功能障礙加重的征象或多器官衰竭，可行血漿置換和血液濾過盡快將TG水平降至5.65 mmol/L以下[13-14]。本文3例行血液濾過，血脂由治療前16.82～46.11 mmol/L經3～4天可降至<5.65 mmol/L。

(4) 妊娠合并胰腺炎的產科處理及手術治療

胰腺炎外科干預原則僅針對胰腺局部并發癥，僅有胰腺或胰周無菌性壞死無需手術干預[4]。但由于APIP可導致循環不足、低氧血癥、酸中毒、胎兒宮內窘迫，且增大子宮持續壓迫也導致AP病情惡化，考慮應放寬手術指征。一般認為以下情況可終止妊娠[15]：(1)明顯流產或早產；(2)胎兒宮內窘迫、窒息或死亡；(3)出現嚴重的感染或發展為多器官功能障礙綜合征；(4)妊娠晚期，或促肺后評估胎兒可存活；(5)出現腹腔間室綜合征。終止妊娠方法主要為剖宮產，但也應個體化，如患者短期內能陰道分娩也可考慮陰道分娩。本文中9例患者發病孕周小于37周，由于炎性滲出疼痛刺激可誘發宮縮導致早產，我們對未足月患者均給予地塞米松促肺及硫酸鎂/安寶保胎延長孕周。在觀察期間嚴密監測重要臟器功能、胎心監護。對考慮胎兒具備存活能力或內科治療24～48 h后病情加重，或發生胎兒窘迫，均行剖宮產終止妊娠。本文大部分患者預后良好。

3影響母兒預后因素的分析

(1)確診的及時性

15%～25%的MAP可能進展為SAP[16]。從癥狀發作到入院間隔小于24 h可影響其預后[17]。本文MAP發病至確診時間平均22.3 h，SAP發病至確診時間平均31.4 h，本文中不良妊娠結局(孕婦死亡、胎死宮內、新生兒窒息、腹腔感染)均發生于SAP患者，MAP預后較好，這可能與入院后及時診斷、積極干預而阻止病情進展有關，這一點與文獻相符。我們的經驗提示，入院后如能24小時內評估AP的嚴重程度及積極處理可縮短患者住院時間，降低不良妊娠結局。

(2)病變嚴重程度的判斷

目前2014年急性胰腺炎臨床指南將改良Marshall評分作為判斷AP嚴重程度的標準，本文9例SAP均伴有氧合指數下降，5例SAP出現少尿、血壓下降但未達診斷標準， SAP延長孕周天數僅為0.8天，然而MAP延長孕周平均2周。

現臨床指南沒有將MCTSI評分列為判斷標準。我們對進行CT檢查的患者進行MCTSI評分，所有SAP均≥8分，且分析術中情況及預后可看出其與疾病嚴重程度具有平行性，可很好的反映胰腺本身及周圍臟器病變情況。我們的經驗提示MCTSI≥8分也可預測及診斷SAP，并可對預后進行評估。在本文中9例SAP均合并胸腔積液，可將胸腔積液作為診斷SAP的指標之一，這點與文獻相符[18]。進行1次腹部CT檢查胎兒估計吸收輻射劑量為2.6 rad，故對妊娠中晚期及已決定終止妊娠的患者可行常規CT檢查。

綜上所述，妊娠合并急性胰腺炎是孕期嚴重并發癥，臨床較少見，應加強對其的認識與診治，入院后盡快評估及處理，加強多科合作，以改善母兒預后。