以案例為基礎(chǔ)結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法在高校臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生教學(xué)中的應(yīng)用

馬木提江·阿巴拜克熱，帕爾哈提·阿布都熱衣木，阿不都外力·吾守爾，張媛，陳慧，黃帝，姑麗尼格爾·吾布力哈斯木

作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科，新疆維吾爾自治區(qū) 烏魯木齊 830011

當(dāng)前，國(guó)內(nèi)外本科生教學(xué)改革的趨勢(shì)是更新教育理念，改進(jìn)教學(xué)方法。在慕課等新興的教學(xué)手段中我們看到目前國(guó)際國(guó)內(nèi)教學(xué)改革總的方向是把教學(xué)工作的重點(diǎn)實(shí)現(xiàn)兩個(gè)轉(zhuǎn)移［1］。一方面是把教學(xué)方式從“以課程為中心”轉(zhuǎn)移到“以問(wèn)題為中心”；另一方面是把教學(xué)活動(dòng)的主體從“以學(xué)科為中心”轉(zhuǎn)移到“以學(xué)生為中心”［1］。

臨床醫(yī)學(xué)是隨著醫(yī)學(xué)、生物學(xué)的發(fā)展而興起的一門(mén)綜合性專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)的學(xué)科，環(huán)境學(xué)、生物學(xué)、科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展對(duì)臨床醫(yī)學(xué)又提出更高的要求，促使臨床醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展和提高。由于臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)課程內(nèi)容繁多，涉及范圍面廣泛，致使課程課本中理論文字較多，而且大多教師采用“填鴨式”或“滿(mǎn)堂灌”的傳統(tǒng)教學(xué)方法，學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中逐漸對(duì)臨床醫(yī)學(xué)基本理論的學(xué)習(xí)失去興趣，理論聯(lián)系實(shí)際變得困難，最終導(dǎo)致學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)、實(shí)際工作應(yīng)用時(shí)，不能聯(lián)系所學(xué)內(nèi)容思考、重點(diǎn)不突出、操作不規(guī)范、精神慌張、無(wú)法應(yīng)對(duì)實(shí)際臨床中的各項(xiàng)要求、處理問(wèn)題的應(yīng)變能力較差［2-3］。而在外科手術(shù)學(xué)課堂上，部分學(xué)生忽視動(dòng)手能力的培養(yǎng)，不在意操作練習(xí)，導(dǎo)致臨床手術(shù)技能缺乏。因此本研究比較以案例為基礎(chǔ)（CBL）結(jié)合以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）教學(xué)方法，在高校臨床專(zhuān)業(yè)本科生教學(xué)過(guò)程中的利弊和區(qū)別，對(duì)如何提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、如何在符合倫理學(xué)要求的基礎(chǔ)上讓學(xué)生掌握應(yīng)具備的臨床操作能力進(jìn)行重點(diǎn)分析，以便今后在工作中選擇更合理的，更合適的教學(xué)方法，使臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生更快、更好的適應(yīng)實(shí)際臨床工作，提高崗位勝任能力。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生，學(xué)習(xí)階段為臨床實(shí)習(xí)階段，共118人，分為觀察組和對(duì)照組，觀察組60人，采用CBL和PBL結(jié)合的教學(xué)方法，對(duì)照組58人，采用傳統(tǒng)教學(xué)和普通實(shí)習(xí)教學(xué)的模式。

1.2研究方法選擇外科學(xué)二級(jí)學(xué)科的分支學(xué)科普外專(zhuān)業(yè)為主，設(shè)計(jì)教學(xué)具體進(jìn)程。

觀察組醫(yī)學(xué)生根據(jù)本科教學(xué)大綱的要求，采用CBL和以問(wèn)題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式。首先，分組后進(jìn)行典型病例討論（如胃潰瘍、闌尾炎、脾破裂等CBL常見(jiàn)案例；然后，以研討式（分組討論）為指導(dǎo)方法，以小組為單位進(jìn)行臨床治療方式的討論及形成整體意見(jiàn)、自行安排手術(shù)人員、組織巡回人員，讓學(xué)生獨(dú)立完成切開(kāi)、縫合、打結(jié)、沖洗等各類(lèi)手術(shù)操作（包括胃切除術(shù)、脾切除術(shù)、空腸吻合術(shù)、腎切除術(shù)、膀胱造瘺術(shù)、闌尾切除術(shù)）；再次，了解臨床疾病的診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃等，熟悉洗手、消毒、鋪單、切開(kāi)、止血、分離、暴露、結(jié)扎、縫合等外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)內(nèi)容，并將其貫穿于整個(gè)實(shí)驗(yàn)實(shí)施過(guò)程。盡量力求整個(gè)操作全過(guò)程讓學(xué)生獨(dú)立進(jìn)行，待實(shí)驗(yàn)課完畢之后，各組推選一名代表向大家報(bào)告手術(shù)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，發(fā)表自己組內(nèi)討論的觀點(diǎn)；最后，任課教師進(jìn)行總體評(píng)議，指正及總結(jié)，進(jìn)一步引發(fā)學(xué)生的主動(dòng)思考。在整個(gè)教學(xué)訓(xùn)練期間，手術(shù)中心為學(xué)生開(kāi)放，基本訓(xùn)練開(kāi)放時(shí)間為每周一至周六10：00～19：30，動(dòng)物手術(shù)培訓(xùn)時(shí)間為周六至周日10：00～19：30，動(dòng)物手術(shù)培訓(xùn)時(shí)間均有動(dòng)物手術(shù)指導(dǎo)教師，設(shè)置專(zhuān)業(yè)老師輔導(dǎo)答疑。

對(duì)照組醫(yī)學(xué)生根據(jù)本科教學(xué)大綱的要求，進(jìn)行傳統(tǒng)模式外科理論及實(shí)踐教學(xué)-動(dòng)物手術(shù)操作專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)，即教師利用教學(xué)講座，掛圖、示教、書(shū)寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告等方式進(jìn)行教學(xué)，所有知識(shí)和操作主要是由教師完成。教學(xué)過(guò)程是以教師示范手術(shù)、學(xué)生聽(tīng)課并模仿學(xué)習(xí)等方式進(jìn)行。在整個(gè)教學(xué)訓(xùn)練期間，均設(shè)置專(zhuān)業(yè)老師輔導(dǎo)答疑。

教學(xué)進(jìn)程全部完成后，進(jìn)行相應(yīng)的考核?？己藢?zhuān)家職稱(chēng)均為副主任醫(yī)師或副教授以上。整個(gè)考核過(guò)程和打分采取三盲方法進(jìn)行（考官，醫(yī)學(xué)生，試題）。

1.3觀察指標(biāo)崗位勝任能力綜合評(píng)價(jià)、國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試外科學(xué)成績(jī)、臨床綜合能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)，手術(shù)操作能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)，基本知識(shí)掌握能力、知識(shí)全面程度、主動(dòng)動(dòng)手學(xué)習(xí)能力、臨床思考能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、課堂氣氛以及課程喜歡程度等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件處理，兩樣本均數(shù)的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，組間率比較行四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組學(xué)生在接受不同教學(xué)方式前的各項(xiàng)成績(jī)比較兩組學(xué)生性別、年齡、接受不同教學(xué)方式前外科學(xué)各論考試成績(jī)、外科學(xué)期末考試成績(jī)和外科技能專(zhuān)家評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組學(xué)生在采用不同教學(xué)方式后的各項(xiàng)指標(biāo)比較觀察組學(xué)生在接受CBL和PBL教學(xué)模式后，崗位勝任能力綜合評(píng)價(jià)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000 6），國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外科學(xué)成績(jī)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.012 3），臨床綜合能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.093 7），手術(shù)操作能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)方面比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＝0.016 1）。在基本知識(shí)掌握能力、知識(shí)全面程度、主動(dòng)動(dòng)手學(xué)習(xí)能力、臨床思考能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、課堂氣氛以及課程喜歡程度等方面比較，觀察組優(yōu)于對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2，3。

表1 兩組臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生在采用不同教學(xué)方式前的能力評(píng)分比較

表2 兩組臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生在采用不同教學(xué)方式后的能力評(píng)分比較/（分，±s）

表2 兩組臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生在采用不同教學(xué)方式后的能力評(píng)分比較/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t（u）值P值人數(shù)58 60崗位勝任能力綜合評(píng)價(jià)74.3±4.7 78±6.9（3.414 3）0.000 6國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外科學(xué)成績(jī)73±3.9 75±4.6 2.543 4 0.012 3臨床綜合能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)74.3±7.1 76.3±5.7 1.690 2 0.093 7手術(shù)操作能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)78.1±6.1 80.5±4.6（2.407 0）0.016 1

表3 兩組臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生在采用不同教學(xué)方式后教學(xué)方法實(shí)施效果評(píng)價(jià)/（分，±s）

表3 兩組臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科學(xué)生在采用不同教學(xué)方式后教學(xué)方法實(shí)施效果評(píng)價(jià)/（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t（u）值P值人數(shù)58 60基本知識(shí)掌握能力83.9±8.8 87.4±8.9 2.147 5 0.033 8知識(shí)全面程度80.0±5.9 83.0±6.9 2.534 5 0.012 6主動(dòng)動(dòng)手學(xué)習(xí)能力78.8±6.9 84.6±7.1 4.498 1 0.000 0臨床思考能力79.7±5.8 83.9±7.4 3.423 7 0.000 9團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力65.1±7.9 84.8±6.8 14.533 6 0.000 0課堂氣氛81.3±4.6 85.3±7.7（4.438 8）0.000 6喜歡程度88.5±7.6 91.3±6.9 2.096 6 0.038 2

3 討論

傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方法主要側(cè)重于理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，忽視了技能實(shí)踐，使得學(xué)生實(shí)踐與理論課程脫節(jié)，缺乏學(xué)習(xí)積極性及學(xué)習(xí)熱情，更使得學(xué)生缺乏創(chuàng)新精神，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)不理想［4］，PBL教學(xué)在外科學(xué)的應(yīng)用在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)比較成熟。它是一種采用病例為先導(dǎo)，問(wèn)題為基礎(chǔ)，學(xué)生為主體的新型教學(xué)模式。根據(jù)學(xué)習(xí)內(nèi)容的深度不同，PBL教學(xué)模式在教學(xué)內(nèi)容、方法和手段上采用問(wèn)題式、討論式和啟發(fā)式等創(chuàng)新教育方法，將素質(zhì)教育貫穿于外科學(xué)課程教學(xué)中，注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，將知識(shí)、能力和素質(zhì)教育有機(jī)結(jié)合起來(lái)，極大地促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)和提高。Choon-Huat對(duì)醫(yī)學(xué)生的PBL模式教學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出，PBL教學(xué)模式的教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)。國(guó)內(nèi)外有關(guān)PBL模式下與傳統(tǒng)教學(xué)對(duì)比研究的許多研究結(jié)果也證實(shí)PBL模式的良好教學(xué)效果。然而，單純固定模式的PBL教學(xué)無(wú)法滿(mǎn)足當(dāng)代醫(yī)療需求迅速提高的今天，國(guó)際最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的診療指南行醫(yī)等眾多要求單靠PBL無(wú)法培養(yǎng)優(yōu)秀的，勝任崗位的醫(yī)學(xué)人才。

CBL教學(xué)模式以典型病例討論為內(nèi)容，使學(xué)生將理論和臨床應(yīng)用相結(jié)合，對(duì)疾病的診治有充分認(rèn)識(shí)和理解［5］?；仡櫱赆t(yī)學(xué)教育史清晰看出，醫(yī)學(xué)教育各方面均起源于臨床，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)教育有明顯的理論與臨床脫軌跡象，但因?yàn)獒t(yī)學(xué)教育本身是為臨床服務(wù)的［6］，所以CBL也有著一定的應(yīng)用價(jià)值。PBL教學(xué)方法存在著問(wèn)題比較發(fā)散，容易偏離主題，易受學(xué)員的基礎(chǔ)和課前的準(zhǔn)備的影響［7］。

如何有效提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過(guò)率和培養(yǎng)合格的實(shí)用型高崗位勝任能力的醫(yī)學(xué)人才是各高等醫(yī)學(xué)院校共同的目標(biāo)。國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試總分為600分（執(zhí)業(yè)總分600分，600道單項(xiàng)選擇題）。考試科目及分值所占比例為，公共科目、基礎(chǔ)科目、臨床科目三個(gè)版塊：（1）公共科目：衛(wèi)生法規(guī)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)10%。分值60分。（2）基礎(chǔ)科目：生理、病理、藥理、生化、微免疫，15%。分值90分。（3）臨床科目：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科，75%。分值450分。其中內(nèi)、外、婦、兒比例為32%、23%、9.5%、10.5%。學(xué)科題量及百分比：基礎(chǔ)綜合145題，專(zhuān)業(yè)綜合455題?；A(chǔ)綜合145題，所占比重24.20%。衛(wèi)生法規(guī)16題，所占比重2.70%。按照這樣計(jì)算，外科學(xué)的單科分?jǐn)?shù)滿(mǎn)分為103.5分。我們調(diào)取參加本項(xiàng)研究的所有研究對(duì)象在全國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一考試的外科學(xué)成績(jī)，兩組的數(shù)據(jù)分布觀察組（75±4.6）分，對(duì)照組（73±3.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

CBL聯(lián)合PBL這種新方案的主要目標(biāo)是以崗位勝任能力為主線(xiàn)及主目標(biāo)，案例式的CBL教學(xué)與PBL有效的結(jié)合，設(shè)想新的教學(xué)方向和目標(biāo)，試圖培養(yǎng)德智體及崗位勝任能力非常強(qiáng)的實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才。PBL與CBL相輔相成，問(wèn)題中引入案例，使得問(wèn)題更加生動(dòng)，實(shí)用，而案例以問(wèn)題作引導(dǎo)更加突出邏輯性［8］。本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)教學(xué)方法比較，觀察組在崗位勝任能力綜合評(píng)價(jià)，國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試外科學(xué)成績(jī)，手術(shù)操作能力專(zhuān)家評(píng)價(jià)等方面均顯示出優(yōu)越性。在基本知識(shí)掌握能力、知識(shí)全面程度、主動(dòng)動(dòng)手學(xué)習(xí)能力、臨床思考能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、課堂氣氛以及課程喜歡程度等方面比較，CBL聯(lián)合PBL組優(yōu)于對(duì)照組。臨床教學(xué)中外科學(xué)屬于主干課程，專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，注重手術(shù)操作，故CBL教學(xué)模式具有重要的教學(xué)意義。以小組形式進(jìn)行CBL教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生的自主性，同時(shí)結(jié)合PBL教學(xué)給予引導(dǎo)和啟發(fā)，使學(xué)生學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，從而將實(shí)踐與理論相結(jié)合［9］，種教學(xué)效果已在本研究中充分驗(yàn)證。PBL與CBL兩種教學(xué)方式盡管在準(zhǔn)備、過(guò)程控制以及資料收集方面存在一定差異，但仍有較多的共同之處，即“問(wèn)題”這一關(guān)鍵點(diǎn)［10］，同時(shí)兩種教學(xué)方式對(duì)學(xué)生的主動(dòng)性均有較高要求。兩種教學(xué)方式中學(xué)生占據(jù)絕對(duì)的主導(dǎo)，教師則是輔助角色，PBL強(qiáng)調(diào)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，CBL則偏向老師的控制力，給學(xué)生以更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)為主。在實(shí)施兩種教學(xué)方法相結(jié)合教學(xué)模式中，教師要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)臨床問(wèn)題中出現(xiàn)的可能病因、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行資料查找，并在討論中充分運(yùn)用橫向思維的能力，將這些信息與各種可能性聯(lián)系起來(lái)，有助于提高學(xué)生診斷和鑒別診斷的能力，培養(yǎng)學(xué)生綜合運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決臨床問(wèn)題的能力，促進(jìn)學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的升華，同時(shí)掌握臨床診斷治療疾病的思維方法［11-12］。PBL教學(xué)方法存在問(wèn)題比較發(fā)散，容易偏離主題，教學(xué)效果和學(xué)員的既往基礎(chǔ)以及課前的準(zhǔn)備、參與程度有很大關(guān)系等，這就需要帶教藥師在選擇問(wèn)題時(shí)注意突出重點(diǎn)難點(diǎn)、循序漸進(jìn)

值得一提的是，上述兩種教學(xué)方式的結(jié)合需要一定的技巧，其關(guān)鍵在于典型病例的選擇，應(yīng)有以下要求：臨床常見(jiàn)病及多發(fā)??；診斷及治療過(guò)程詳細(xì)；可與教學(xué)內(nèi)容相互聯(lián)系；最好具備隨訪(fǎng)資料；能夠提供較多的輔助診斷依據(jù)。另外還應(yīng)該將學(xué)生的臨床思維作為重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，本次研究中以小組為教學(xué)單位，每個(gè)小組1名帶教老師，3～4名學(xué)生，將外科見(jiàn)習(xí)過(guò)程分為若干個(gè)典型病例，課前讓學(xué)生自行收集資料，在討論中闡述自己的觀點(diǎn)，教師再進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。本研究同時(shí)遵循了抽象知識(shí)的具體化原則［13］。最后還應(yīng)該培養(yǎng)學(xué)生的問(wèn)診、體檢及操作技巧，并樹(shù)立救死扶傷的醫(yī)生職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)，多讓學(xué)生到臨床第一線(xiàn)接受實(shí)踐鍛煉，實(shí)踐過(guò)程中老師在一旁指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，同時(shí)教師應(yīng)該學(xué)會(huì)讓學(xué)生觀察不同癥狀類(lèi)型的病人，自己動(dòng)手多動(dòng)手操作。

醫(yī)學(xué)教學(xué)與一般教學(xué)存在根本差異，醫(yī)學(xué)服務(wù)對(duì)象為病人，這要求醫(yī)生有更高的職業(yè)素質(zhì)［14］。在現(xiàn)代社會(huì)要求下，必須加快現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，在外科學(xué)臨床帶教工作中，應(yīng)突破傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，結(jié)合我國(guó)實(shí)際與國(guó)際新方向，堅(jiān)持實(shí)踐與理論的相互結(jié)合，最終取得更滿(mǎn)意的教學(xué)成果。