當前社會醫療保險制度存在的問題及應對

摘要：當我國已建立起覆蓋全民的社會醫療保險制度體系，由于保障群體多樣性以及城鄉發展水平差異，現行的社會保險醫療制度存在著城鄉二元、群體分割、結構碎片化等問題。結合本地實際，分析了目前社會醫療保險制度存在問題及原因，并對構建一體化的社會醫療保險制度設計進行探討。

關鍵詞：醫療保險社會保障城鄉二元結構

自上世紀90年代末期開始，國家開始構建社會醫療保險制度，經不斷調整完善現已建立起覆蓋全民的社會醫療保險制度。然而，由于保障群體多樣性以及城鄉發展水平差異，現行社會保險醫療制度存在著城鄉二元、群體分割、結構碎片化等問題，影響了制度的公平性和持續穩定運行。

一、現行社會醫療保險制度體系

當前，我國的社會醫療保險包括三種制度類型，即城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，三種類型的制度互為補充，共同構成了覆蓋全民的社會醫療保險體系。

（一）城鎮職工基本醫療保險制度

1998年，國務院發布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號），我國開始啟動實施職工基本醫療保險制度。這一制度覆蓋所有用人單位，包括企業、機關、事業、民辦非企業單位、有雇工的個體工商戶及其職工、城鎮靈活就業人員。

（二）新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度

2003年，衛生部、財政部、農業部聯合發布了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，開始了新型農村合作醫療制度試點。2007年，國務院出臺《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，開始建立城鎮居民基本醫療保險制度。以上兩種制度分別將農村戶籍的居民、城鎮非從業居民納入保障范圍。安徽省繁昌縣也相繼啟動實施了三大社會醫療保險制度，實現了社會醫療保險在制度上的全覆蓋。

二、存在的問題及原因分析

當前，社會醫療保險盡管在制度上實現了全覆蓋，但多種制度并行，群體分割，結構碎片化特征明顯，并沒有形成一個有機統一的制度體系。概括起來，主要存在以下問題：

（一）制度間缺乏有效銜接，易造成“重復參保”和“斷保”

目前，職工醫療保險是按月繳費的，而城鄉居民醫療保險是在每年固定時間一次性繳費的。繳費方式的不同步，造成了居民在單位就業后同時參加兩種醫療保險現象，同時還造成了用人單位失業職工不能及時接續城鄉居民醫療保險的斷保情況。制度存在缺陷，還使得參保人員可以視健康狀況選擇性參保，造成了職工醫保參保人員年齡結構嚴重失衡。筆者對繁昌縣職工醫保繳費人員年齡分布進行統計分析后發現，40至59周歲年齡段的參保人員占比高達69%，參保靈活就業人員中，20至39周歲年齡段占同類人員的比例，更是低至96%。

（二）大病患者利用制度不完善的漏洞投機性參保

筆者對目前繁昌縣職工和居民醫療保險參保人員中惡性腫瘤和腎功能衰竭患者的患病率進行了統計，并與兩種保險的參保人員總數進行了比較。對比發現，職工醫保參保人員兩種大病的患病率分別為居民醫保的522倍、575倍。這一現象的產生主要是參保人員的投機所致。目前，職工醫療保險政策一般規定，企業職工繳費滿一個月、靈活就業人員繳費滿一年，即可享受全部的醫療保險待遇。這一制度缺陷客觀上誘導了重大慢性疾病（如腎衰透析、惡性腫瘤、精神病等）患者的投機參保行為，導致大病患者就會不斷向到職工醫保集中，沖擊著職工醫保基金的安全和穩定運行。

（三）不同制度分塊管理、獨立運行，影響效率且浪費資源

現行的三種社會醫療保險制度在資金籌集、待遇標準、基金管理等方面的差異較大，業務上存在著交叉重疊。一方面影響經辦工作效率，加大了制度的運行成本，另一方面又因基金的分散管理影響了社會保險“大數法則”效應的發揮和基金的抗風險能力。這些問題的存在，已嚴重影響了社會醫療保險制度的公平性以及制度的持續穩定運行。

三、解決問題的思路及對策探討

當前，新的國務院機構改革方案已對社會醫療保險的管理職責進行了整合，由新組建的國家醫療保障局統一管理，解決了長期以來社會醫療保險多頭管理問題，為深化社會醫療保險制度改革提供了契機。筆者認為，應當對現行制度進行整合，建立適合各類群體的多層次、開放式的、一體化的社會醫療保險制度體系，實現覆蓋范圍、籌資標準、待遇水平、基金管理和經辦服務五個方面的統一。

（一）統一覆蓋范圍，打破身份、年齡限制，建立一體化的社會醫療保險制度

在疾病面前應當是人人平等的，全體國民應當有獲得同等醫療保險的機會。以個人身份、年齡和就業狀況來限定參保范圍和待遇標準，這樣的制度安排是缺乏公平性的。建議對制度進行重新設計，統一社會醫療保險覆蓋范圍，將用人單位職工、靈活就業人員、城鄉未就業的居民納入到同一社會醫療保險制度體系中，讓各類群體享有同等參保權利。

（二）明確個人、用人單位以及政府三方的費用承擔責任

社會醫療保險是政府、用人單位和個人三方的共同責任，保險費用需要三方共同承擔。就政府來說，應當體現政府保障的公平性，為各類群體提供同等的保障，而不應當區分個人的年齡、身份和就業狀況。就用人單位來說，為員工承擔保險費用是法定責任。作為保險待遇的直接受益者，個人承擔部分繳費責任也是義務所在。至于三方承擔比例，目前有專家認為，從中長期目標定位，合理的政府、用人單位、個人籌資比例定在30%、40%和30%左右較為適宜。

（三）按照權利與義務相對應原則，建立多次層的制度體系

社會醫療保險費需要政府、用人單位和個人三方承擔，不同個體的就業情況和繳費能力存在著差異，所以有必要根據繳費情況，建立多層次的制度體系。筆者認為，可以設置以下三個層次：第一層次是在單位和個人均沒有繳費的情況下，由政府提供最基本的保障，這一保障的最高費用報銷比例應當不超過40%;第二層次是政府保障加上個人繳費，相當于目前的城鄉居民基本醫療保險，保障對象是未就業城鄉居民，報銷比例可控制在60%左右;第三層次由政府、單位和個人三方繳費，相當于目前的職工醫療保險，報銷比例可控制在80%左右。

（四）建立轉換銜接機制，形成開放式的制度體系

基本思路為：一是未就業的城鄉居民可以自主選擇參保層次，除用人單位職工必須按上述第三層次參保外，城鄉居民可以視經濟承受能力自主選擇任一個參保層次，打破以年齡、身份劃分參保類型的人為限定;二是建立轉換銜接機制，使保障對象在身份和繳費能力發生變化時，順暢地在不同層次制度間轉換。具體制度設計上，可以保障對象的前期履行繳費義務的情況作為依據，將不同層次的繳費進行折算，實現層次間轉換。

（五）按照權利與義務相對應的原則，建立繳費金額和繳費年限與保險待遇水平相掛鉤的機制

參保人員繳費金額的多少和年限的長短反映著履行繳費義務的多少。因此，在制度設計上，應當將保障對象的繳費情況與所能享受的保險待遇對應起來，合理確定不同繳費金額和繳費年限所對應的費用報銷比例及支付限額，解決選擇性、投機性參保問題，保障社會醫療保險基金安全和制度的穩定運行。

參考文獻：

[1]夏芹，伊愛田覆蓋全民的城鄉一體化基本醫療保險制度探討[J]中國衛生政策研究，2010（01）

[2]李德富城鄉基本醫療保險制度一體化研究―以廈門市為例[J]社會保障研究，2011（02）

[3]王保真新時期我國覆蓋全民的醫療保障體系與發展戰略[J]中國衛生政策研究，2011（01）

[4]鄭功成中國社會保障改革與發展戰略[M]北京：人民出版社，2008

[5]王爭亞，白海琦城鄉基本醫療保險制度一體化構想-以河北省為例[J]經濟與管理，2013（04）

（孫修平，安徽省繁昌縣社會保險征繳管理中心）