院前急救中“邊界問題”探析

尹興雄 馬卿

摘 要：院前急救中的“邊界問題”是指多個急救部門所屬施救范圍的交界處、城鄉結合部等管轄地的邊緣等等屬地管轄權限不清的地域以及邊遠地區而造成院前急救盲區的一種現象。本文通過工作實踐中具體案例分析，探析地市級120急救中心實行統一調度指揮，合理利用有限的急救資源，解決醫療緊急救援中存在的“邊界問題”，進一步加強120統一指揮調度和屬地管理及責任界定，加快城鄉急救體系建設，真正建立起覆蓋城鄉的基本醫療衛生應急保障體系，實現均等公共衛生服務，為廣大鄉鎮、農村居民提供快捷有效的醫療救援服務，有效應對突發性災難事件。

關鍵詞：院前急救；統一指揮調度；基層醫療；邊界問題；災難事件

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2019）15-0194-02

當前我國醫療急救資源尤其是院前急救資源的配置不均衡，急救資源相對集中于城鎮，廣大農村和邊遠地區急救醫療資源匱乏。這類地區急救半徑過大、或是根本就無急救服務，患者醫療急救的需求往往不能第一時間得到滿足，延誤患者病情，危及健康乃至生命，急救服務效率低下，急救資源浪費現象嚴重。

十九大報告中以及十三五規劃中都明確提出建設健康中國，大健康的重點還是在醫療。建立覆蓋城鄉的基本醫療衛生制度，促進醫療資源向基層和農村流動。探索將院前急救資源覆蓋到城鄉結合部、鄉鎮。統一調度指揮院前急救資源，對解決院前急救中存在的“邊界”問題，實現醫療資源共享、節約應急救援資源，達到全民健康的目標，促進基本公共衛生服務逐步均等化，具有重要意義。

1 我國院前急救模式、網絡設置和服務區域劃分現狀

院前急救是社會安全保障系統和應急機制的重要組成部分，在搶救危急重患者的生命，應對災害事故和突發公共衛生事件中具有極為重要的作用。計劃生育委員會和國家衛生先后下發了《突發公共衛生事件醫療救治體系建設規劃》、《院前醫療急救管理辦法》、《關于加強院前急救網絡建設及“120”特服號碼管理的通知》、《關于加強城市急救工作的意見》等文件，對院前急救工作提出了明確的要求，規范了院前急救建設。

1.1 院前急救運行模式

我國現有五種院前急救運行模式：院前附屬醫院型、單獨院前急救指揮型、院前院內結合型、特服聯動型、獨立的院前急救型。目前較為普遍的模式是獨立院前急救型，其特點是院前急救的速度快、有利于縮小急救半徑，人員編制隸屬于120急救中心，便于管理，調度指揮有保證，但建立此模式通常需要政府投入一定的資金。

1.2 院前急救網絡設置

根據院前急救的服務需求，建立急救中心——急救分站——急救站點的三級院前急救的網絡模式，有效地縮短急救半徑和反應時間，形成運行高效、指揮靈敏的院前急救網絡模式。急救中心以高效的網絡化運行模式，完成日常的院前醫療急救、災害事故及突發事件緊急救援、公眾急救知識普及培訓以及大型社會活動醫療保障等任務。

我國急救中心的網絡站點大多都建立在醫院內部，有少部分急救中心獨立建立急救站點或與其他機構聯合建立，形成資源共享、優勢互補、提高效能的網絡運行模式。這樣的城市院前急救體系，具有完善的網絡布局，縮短了急救反應時間，提高了搶救效率。

1.3 院前急救服務區域劃分

目前急救服務區域的劃分，是根據現有站點以自然地理狀況、行政區域來劃分，而不是以最經濟有效地服務范圍來設置急救站點而進行的急救服務區域的劃分。這樣的缺點是，各服務區域急救半徑大小懸殊過分，臨界處易產生空白盲點。

2 當前“邊界問題”出現的現象和原因分析

目前地市級120院前急救是以城市服務為主，非急救業務（出、轉院、長途轉院）占總業務量的很大比例。縣級120院前急救大部分是以縣醫院為依托，主要服務縣城及周邊區域，形成了許多以爭占醫療資源、擴展業務營利范圍為出發點的現象。

這種模式基本圍繞城市中心或城市經濟中心配置，仍未延伸布局到城郊結合部、鄉鎮、村（社區）級，在廣大的農村區域急救體系還不完善，這部分群眾對院前急救的需求與公共衛生保障資源的配置的缺乏與不合理，是院前急救“邊界問題”產生的客觀因素。

2013年7月16日晚，上海市浦東與奉賢兩區交界處發生一起交通事故，就因屬地管轄不清、有呼必應、有車必出的120宗旨沒有很好牢記遵守和體現，以至于34分鐘后，經公安判定屬地管轄后，120才派車，致其中一位傷者死亡。就近原則與屬地管理原則相沖突，值得我們反思。

（1）急救空白區域的存在。在此次事例中表現出：多個急救部門所屬施救范圍的交界處、城鄉結合部等管轄地的邊緣等屬地管轄權限不清的地域以及邊遠地區，廣大人民的生命、健康安全還不能及時得到有效的搶救或救治，醫療急救資源的配置和院前急救協調指揮急需完善。

（2）120調度沒形成統一指揮，各自為戰，屬地管理界限不明。縣級120沒有法定的責任和義務，院前急救任務接收與派車存在很大的隨意性，即：經濟效益高的患者資源搶著要，低或無經濟效益的資源就推向上一級急救中心。這種情況發生在邊界區域尤為明顯，社會影響不良，增加醫療糾紛隱患。

（3）120特服號碼管理不規范。120電話未能形成統一接口，也阻礙了120統一調度指揮的客觀形成。由于各通信營運商移動通訊基站分布的原因，120電話的接入存在“邊界”現象。呼救者要的是縣120，卻打到了市120，給呼救者造成了混亂，延誤了呼救時間，同時這種現象有時會造成急救資源浪費，或是延誤搶救時間，甚至會付出生命和健康的代價。

3 解決“邊界問題”的具體設想和規劃

（1）完善急救醫療服務體系。推進急救中心（站點）標準化建設，相應增加站點數量，其標準化建設與配置應納入城市規劃與公共衛生項目中進行統一規劃、統一管理，以期更趨合理的布點。同時充分利用鄉鎮、村（社區）衛生機構的醫療資源，以較少的投入達到覆蓋廣大農村地區、城郊各社區，布局合理的院前急救網絡之目標。

（2）規范120特服電話的管理與使用。一個地區只能有一個120特服電話，120電話只能接到統一的120調度平臺，由其統一調度指揮。按照就近救急的原則派出急救車輛，有效解決急救資源重復使用或浪費現象，縮小急救半徑，減少醫療救援的“邊界”現象發生。

（3）日常急救工作的監控及突發重大事件時指揮權上移。實踐中，急救中心只能對轄區所屬急救力量進行調度指揮。在日常急救工作中，當“邊界”現象出現時，可向上級急救指揮中心發送請求，交由上級中心監控、界定，并由其統一調度協調。

當出現突發重大事件時，在上級政府或主管部門明確指示為“重大事件”后，上級應急指揮中心自動獲得指揮調度本地區全域緊急醫療救治資源的調配授權，打破區域界限，無視“邊界”、“盲區”，實行統一協調指揮，以便快速、準確、科學地實施救援。

4 院前急救實現統一指揮調度的方法和內容

實現院前急救統一指揮調度，充分利用鄉鎮、社區（村）衛生資源，建立覆蓋廣大農村地區的院前急救網絡，形成完整的社會急救體系，共建共享，促進廣大農村及城郊結合部的急救事業的發展。

4.1 改善急救網絡設置

急救中心（站）的建設標準是每5萬—10萬人設置1部救護車，即建立一個站點。鄉鎮、社區急救站點的建設應根據自然行政區域、服務半徑、最經濟服務范圍的原則進行合理配置。政府配給的救護車輛要專車專用，隨時待命，確保救援應急反應迅速。

4.2 明確縣、鄉鎮急救中心（站）的法律權利和義務

規范鄉鎮救車輛的使用，確立縣、鄉急救中心（站）的法律責任和義務。政府應加大急救中心的建設投入，保障其應有的權益。同時明確其作為醫療應急救援力量應盡的法律義務和社會責任。

4.3 加強急救技能培訓

提高縣、鄉鎮及廣大農村地區醫護人員的醫療技術水平是健全院前急救（緊急醫療救援）體系的內容之一。院前急救是急診醫學的首要組成部分，盡管是短暫的、應急的，但如果沒有快速的、正確的急救措施，危重患者則難以起死回生。院前急救人員需要更加接近急救現場，第一時間接觸患者，因此，急救醫護人員不但要嚴格掌握急診、急救基本理論知識和技能、熟悉危重癥病人的轉運特征和轉運途中觀察搶救的基本技能，而且要有處理突發公共衛生事件的能力。對基層急救中心工作人員進行系統的急救培訓，采取與急診（救）醫生交流、隨救護車實習、到急救中心進修、以及現行的規范化培訓等多種形式，提高基層醫護急救技術水平，掌握院前急救各種技能，達到維持生命、減少傷殘、降低死亡率、促進康復的目的。

5 解決“邊界問題”的實際意義

（1）在日常急救工作中，由于急救站點的合理布局以及向村（社區）級的縱向延伸，避免“邊界”現象的產生，減少急救資源浪費，提高院前急救的服務效率。

（2）在地震、爆炸、火災等突發事件發生需要緊急醫療救援時，分布在廣泛區域的急救站（點）的院前急救人員成為第一反應者，能在第一時間到達現場，對傷員進行檢傷分類、急救處置等，提高了第一梯隊應急反應時間。同時，由于當地急救中心（站）的急救醫務人員熟悉地理地貌，可以協助轉移傷員到安全地帶，也可以將就近急救分站（點）設為臨時醫療點，為大批傷員提供臨時急救場所和安置點，等待后續力量救援。

（3）有利于急救資源整合，避免信息孤島。合理的急救網點布局，合縱連橫的體系聯通，為上級醫療救援中心動態掌握各地各類急救醫療信息提供了基礎，為大型突發災難、事故、公共安全事件發生時跨地域醫療救援行動的指揮調度和救治增援節省了時間，盡力發揮緊急醫療救援體系整體應急功能，提高快速反應能力、資源利用效力和醫療救治水平，使全體城鄉居民人人享有“120”急救提供的高效、快捷的急救醫療服務。

總之，院前急救在市一級或更高一級實現統一調度指揮，在完善院前急救網絡建設、提升邊遠地區及基層醫療急救機構服務能力、轉變救護模式、提高危急重癥患者搶救成功率、減少臨界區域的應急救援盲點、應對災害事故和突發公共衛生事件中具有極為重要作用，符合我國國情和當前急救醫療狀況，是將公共醫療資源覆蓋到廣大鄉鎮、社區、農村的一項重要舉措。

參考文獻

[1] 徐捷.揚州市城鄉院前急救醫療體系建設的實踐與思考[J].江蘇衛生事業管理，2014（3）：121-123.

[2] 張擎，李金年，萬馨澤.院前急救與社區衛生服務中心聯合建立的探討[J].中國醫院管理，2014，34（5）：19-20.

[3] 姜碩.院前急救檔案信息化建設及應用[J].科技創業家，2013（17）：250.