腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂臨床分析

高志偉 劉吉平 張國勝 劉嘯雨 單小輝 張麗杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂的臨床效果與手術體會。方法 回顧分析2011年5月—2018年4月腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂17例患者的臨床資料。總結其手術方式、手術時間、術后腸功能恢復時間、腹腔引流時間、住院時間以及術后并發癥情況。結果 17例均成功完成手術，無一例中轉開腹。6例行腹腔鏡腸破裂修補術+內環口荷包縫合術。11例單純行腹腔鏡腸破裂修補術， 術后腹股溝區予疝氣帶適度加壓保護，防止腸管再次疝出，3～6個月后行二期腹股溝疝無張力修補術。手術時間40～90 min，平均（50.5±24.5）min;腸功能恢復時間19～34 h，平均（25.5±8.5）h;盆腔引流拔出時間36～60 h，平均（48.1±10.5）h;術后住院日3～5 d，平均（4.0±0.8）d。術后均無腸梗阻、盆腹腔膿腫及疝囊內膿腫等并發癥發生。 結論 腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂安全、可行的，腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂具有微創、術后康復快、并發癥少等優點。根據術中疝囊污染程度，可采取內荷包縫合修補或二期疝修補術。

[關鍵詞] 疝;腹股溝;腹腔鏡檢查;腸破裂

[中圖分類號] R656? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）06（a）-0077-04

[Abstract] Objective To investigate surgical effect and experience of laparoscopic inguinal hernia with intestinal rupture. Methods Clinical date of 17 patients suffering from inguinal hernia with intestinal rupture who underwent laparoscopic surgery from May 2011 to April 2018 was collected and analyzed. Surgical procedures， Surgical time， postoperative bowel function recovery time，peritoneal？drainage？pipes indwelling time， length of hospital stay and complications were analyzed. Results All the 17 laparoscopic operations were performed successfully without conversion to open operation. Six cases received primary intestinal rupture repair and hernia sac neck purse-string suture， 11 cases received primary intestinal rupture repair. The inguinal region should be protected by proper compression of the hernia truss to prevent the hernia from coming out again. Then selective hernia repair was used in 3 ～6months later . The mean surgical time was （50.5±24.5）min （range 40 to 90 min）. The mean postoperative bowel function recovery time was （25.5±8.5）h （range 19 to 34 h）. The mean was （48.1±10.5）h （range 36 to 60 h）. The mean hospital stay was （4.0±0.8）d （range 3 to 5 d）. Conclusion Laparoscopic inguinal hernia with intestinal rupture is safe， feasible， effective and mini-invasive with advantages of quick recovery and low rate of complication. According to the degree of contamination of the hernial sac， the internal purse string suture repair or the two stage herniorrhaphy can be performed.

[Key words] Hernia; Inguinal; Laparoscopy; Intestinal rupture

腹股溝疝是發生在腹股溝區域的腹外疝，其中腹股溝斜疝是最多見的腹外疝，發病率約占全部腹外疝的75%～90%[1]。疝內容物以小腸居多，危險的并發癥有疝嵌頓、腸絞窄、腸破裂。

其中合并腸破裂較少見。隨著腹腔鏡技術的不斷進步，目前腹腔鏡技術在腹部外科已得到廣泛應用，在診斷、治療創傷性小腸破裂中有較多優點[2]。撫寧區人民醫院2011年5月—2018年4月收治腹股溝斜疝合并腸破裂患者17例，通過腹腔鏡手術治療，均取得較好的治療效果，現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該研究方便選取秦皇島市撫寧區人民醫院收治的17例腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂患者。該研究所有患者資料完整，經家屬知情同意并簽署知情同意書，經過醫院倫理委員會審核批準。17例患者均為男性;年齡16～73歲，平均（62.6±11.7）歲;疝環直徑2～5 cm，平均（3.2±0.9）cm。既往有腹股溝疝病史1～16年。腸破裂原因：勞作中腹股溝擠壓傷11例，游泳時腹股溝撞擊傷1例，打架時陰囊部踢傷1例，自行手法還納3例，嵌頓疝破裂1例。出現腹痛到就診時間2～10 h。臨床表現為突發一側下腹部劇烈疼痛，短時間彌散至對側或全腹部疼痛。入院時出現局限性腹膜炎6例，彌散性腹膜炎11例。立位腹部X平片見膈下游離氣體4例，腹部CT提示腹股溝疝10例，腹腔游離氣體影9例，腹腔積液15例，腹腔穿刺黃色渾濁液15例。

1.2? 治療方法

手術前置胃管。全身麻醉下，氣管插管。取平臥位。應用德國WLOF腹腔鏡，先于臍上緣做10 mm切口，提起腹壁，插Veress氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力范圍為10～13 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa），置入10 mm trocar，進鏡觀察。觀察腹腔積液量、顏色、部位以及膿苔集中部位，觀察雙側內環口情況，大部分病變側疝囊內有膿性液（見圖一），腹膜有炎性改變。于左下腹部置10 mm trocar，于右下腹麥氏點置5 mm trocar，如腹腔積液多，應先吸凈膿液，亦可先用溫生理鹽水沖洗，邊沖邊吸。為保證腹腔沖洗干凈，觀察孔和操作孔可以互換，同時配合調整體位，從而縮短腹腔污染時間。邊沖洗邊探查破裂口（見圖2）。于操作孔送入帶弧形針的3-0可吸收縫合線，沿小腸縱軸縫合，小于 0.5 cm破裂口行“8”字全層縫合（見圖3），較大穿孔可間斷全層縫合2～3針，打結關閉破裂口（見圖4）。再次大量溫生理鹽水加甲硝唑徹底沖洗腹腔，沖洗疝囊，吸凈后，對疝囊污染輕者沖洗干凈，行疝內環口內荷包縫扎術（見圖5）。疝囊污染較重者，疝囊沖洗干凈即可，疝內環不做內荷包縫扎處理，二期行腹股溝疝無張力修補術。徹底沖洗腹腔，于盆腔最低位放置腹腔引流管一根（見圖6），由右下腹trocar孔引出，固定。清點器械紗布無誤后，關閉氣腹，退出trocar及操作器械，縫合切口。術后予靜滴抗生素藥物治療。未做疝內環口內荷包縫扎術疝氣帶外部壓迫。

2? 結果

該組17例均成功完成手術，無一例中轉開腹。6例行腹腔鏡腸破裂修補術+內環口荷包縫合術，11例單純行腹腔鏡腸破裂修補術。手術時間40～90 min，平均（50.5±24.5）min;術后腸功能恢復時間19～34 h，平均（25.5±8.5）h;盆腔引流拔出時間36～60 h，平均（48.1±10.5）h;術后住院日3～5 d，平均（4.0±0.8）d。術后均無腸梗阻、盆腹腔膿腫及疝囊內膿腫等并發癥發生。術后隨訪6個月～2年，6例行腹腔鏡腸破裂修補術+內環口荷包縫合術者無疝復發。11例未做疝內環口內荷包縫扎術腹股溝區予疝氣帶適度加壓保護，防止腸管再次疝出，出院后3 ～6個月行二期腹股溝疝無張力修補術。

3? 討論

腹股溝斜疝是普外科常見病、多發病，好發于中老年男性。腹股溝疝合并小腸破裂原因較多，一般有以下幾種情況：①腹部或疝囊部位外傷。②腸管嵌頓時間長，腸壁壞死穿孔。③粗暴的手法復位。該組病例中13例為外傷所致，3例腹股溝疝手法還納擠壓所致，1例嵌頓疝導致腸破裂。疝反復出現者往往沒有明顯癥狀，活動后疝出現易被忽視，如有外力直接作用會造成疝囊內腸管破裂。腸管疝入疝囊內，致腸管活動受到限制，同時腸管的血液循環受到影響，靜脈回流受阻，以至腸管淤血、水腫，同時腸腔內壓力增加，即使受到輕微的外力，也可以致腸管破裂[3-4]。當疝發生嵌頓時，可造成腸道的機械性梗阻而產生一系列臨床表現和病理生理變化。隨著受壓時間延長，腸道出現水腫、滲出和血運障礙，強行手法復位容易導致腸管剖裂穿孔，進而出現腹膜炎癥狀，甚至危及生命[5-6]。

該次研究以探析腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂的臨床效果為主要研究，以往報道腹股溝疝合并創傷腸破裂的治療均是開腹手術下完成，未有腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂相關報道。陳穎葦等[7]在《老年腹股溝疝合并腸破裂手術治療的對比研究》中8例腸破裂修補加疝囊頸荷包縫合術恢復時間（45±6）d，感染等并發癥發生率達25%。楊鵬鳴等[8]在《外傷致腹股溝疝囊內腸破裂11例診治體會》中11例患者術后腸功能恢復時間及腹腔引流管拔除時間分別約5 d及7 d。上述兩位學者報道手術有相似之處，是在開腹下完成，相對手術時間、排氣時間以及住院時間均較長，且術后并發癥發生率較高。通過該研究結果分析腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷腸破裂的優勢有：①手術時間短：腹腔鏡手術能夠保證術野清晰，能快速找到腹腔內腸破裂口、腹腔膿液聚集部位以及疝囊內污染物積聚情況，同時有利于手術的操作。內環口位置較低且固定，開腹內荷包縫合往往困難，而在腹腔鏡清晰的視野下，縫合操作相對簡單，有效縮短手術時間。②術后腸功能恢復快：腸管漿膜受液體化學刺激而產生炎癥、水腫，在開腹手術下會增加腸壁與外界的物理摩擦，加重了腸壁的損傷，會影響術后腸功能的恢復。③并發癥發生率低：腹腔鏡下視野廣闊，能做到針對性的快速、準確處理盆腹腔積聚液體，術后腹腔膿腫、腸梗阻并發癥的發生率會顯著降低。④術后引流拔除時間及住院時間短：腹腔鏡手術能夠保證術野清晰，仔細觀察腹腔內病灶及疝囊情況，進入腹腔后要快速清除腹腔內膿液及污染物，以減少毒素的吸收，邊沖洗邊吸，同時尋找腸破裂口，腸破裂口往往在膿液聚集及腸壁輕度粘連部位。修補縫合結束后再次徹底沖洗，可減輕患者術后毒性反應，縮短盆腔引流留置時間，減少抗菌藥物應用時間。

該研究中17例腹股溝疝合并創傷腸破裂患者，6例行腹腔鏡腸破裂修補術+內環口荷包縫合術，11例單純行腹腔鏡腸破裂修補術。腹股溝疝合并創傷腸破裂患者通常采取剖腹探查手術，腹腔鏡技術在急腹癥的診斷和治療中發揮重要作用，具有微創性，對腹腔、盆腔組織和器官形成保護作用，降低切口感染機率以及術后康復快等優點[9，10]。疝修補手術一般為Ⅰ類手術切口，而腸破裂腹腔內污染后，疝切口為Ⅱ類或Ⅲ類手術切口，感染率高，曾被認為疝修補術手術的禁忌癥，陳穎葦等[7]認為待術后患者恢復后行二期腹股溝疝修補術。該組11例疝囊污染較重者，疝囊沖洗干凈即可，疝內環不做內荷包縫扎處理，如果內環口荷包縫扎，腹股溝區形成封閉的囊腔，有炎性滲出液不易吸收，嚴重可出現局部膿腫。相反，開放的內環口，疝囊內不易聚集液體，減少感染發生。腹股溝區予疝氣帶適度加壓保護，防止腸管再次疝出，半年內行二期腹股溝疝無張力修補術。該組6例疝囊內污染輕者沖洗干凈行腹腔鏡腸破裂修補術+內環口荷包縫合術。施行何種疝修補手術不應由外科醫生的喜好及規定的標準手術方式決定，而是應該結合患者的自身狀況及術中的具體情況綜合考慮。因此，外科醫生應該依據患者的個人危險因素及具體情況選擇對患者有利的合適的手術方式[11]。

綜上所述，腹股溝疝合并創傷性腸破裂在臨床較為少見，臨床醫生一定仔細詢問病史，結合檢查，早期明確診斷，及時治療。腹股溝疝患者在出現并發癥前應盡早采取手術治療。通過臨床實踐，腹腔鏡手術治療腹股溝疝合并創傷性腸破裂具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，是安全、可行效果較好的手術，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2019-03-10）