不同性別老老年心肌梗死患者血脂水平及冠脈病變嚴重程度差異的分析

闞晨星，馬向紅

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟科，天津心臟病學研究所，天津300211）

我國冠心病發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，血脂異常可對心血管系統(tǒng)造成損害，增加急性心肌梗死的發(fā)病危險。一項前瞻性觀察老年人高血脂是否仍是增加冠心病（CHD）危險的因素，高齡（80歲以上）老人是否需要調(diào)脂治療的研究[1]提示高膽固醇仍是增加老年人（甚至80歲以上老人）AMI及CHD死亡危險的因素。21世紀是一個老齡化的社會,隨著老年人口的不斷增加,老老年（年齡＞80歲）冠心病患者也逐年增加。國外研究表明,因冠心病致死的患者中年齡＞65歲的老年人占80%,而年齡＞85歲的老年人，50%死于冠心病[2]。而目前的多數(shù)的臨床實驗均將老老年（≥80歲）患者排除在外，故研究年齡大于80歲老老年心肌梗死患者的血脂情況，將為廣大老老年患者的治療提供幫助。相關(guān)研究顯示，女性冠心病的發(fā)病年齡較男性平均晚10年，發(fā)生嚴重臨床事件（如心肌梗死、猝死）較男性平均晚20年[3]，在中國女性死因排序中，冠心病已超過了腦卒中和腫瘤，成為首要死亡原因。2004年美國心臟病學會（ACC）資料表明，在發(fā)達國家和地區(qū)，有2/3女性猝死患者死于生前未曾發(fā)現(xiàn)的冠心病，冠心病已成為女性死亡和致殘的主要病因。由于女性自身生理和內(nèi)分泌功能的不同，使其危險因素在一定程度上有別于男性。故本文探討不同性別老老年急性心肌梗死患者的血脂特點，分析其與冠脈病變的程度關(guān)系，旨在對不同性別的老老年冠心病患者提供相應的診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2017年12月于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院診治的高齡（≥80歲）急性心肌梗死患者201例。診斷符合文獻標準[4]，并行冠脈造影者。男106人，女95人。排除標準：（1）先天性心臟病、心肌病心肌炎或大動脈炎患者。（2）急性心肌梗死患者發(fā)病前接受他汀治療者。（3）合并慢性心力衰竭者。（4）合并甲亢、肝功能腎功能衰竭或惡性腫瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 將收集到的病例依據(jù)性別分為男女兩個亞組，根據(jù)冠脈造影結(jié)果進行Gensini評分，即以冠脈血管的狹窄嚴重程度為標準對冠脈病變的嚴重程度進行定量分析，具體算法為狹窄＜25%為 1分，≥25%～＜50%記為 2分，≥50%～＜75%記4分，≥75%～＜90%記8分，≥90%～99%記為16分，≥99%記32分。各段所占權(quán)重為：左主干5分，前降至近、中、遠端分別為2.5分、1.5分、1分，第一，第二對角支分別為1分、0.5分，回旋支近端、中遠端分別記為2.5分、1分，鈍緣支1分，后降支1分，后側(cè)支0.5分，右冠近、中、遠段以及后降支分別記1分。將各段狹窄的得分與所占權(quán)重相乘，后相加即為Gensini評分。

1.2.2 臨床資料收集 記錄年齡、高血壓、糖尿病、吸煙及飲酒史。

1.2.3 實驗室指標 急性心肌梗死發(fā)病24 h內(nèi)，采取清晨空腹靜脈血。記錄總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、尿酸(UA)、肌酐(SCr)、尿素氮（BUN）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、直接膽紅素（DBIL）、間接膽紅素（IBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）、白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）、血紅蛋白（HB）、中性粒細胞百分比（NEU）、淋巴細胞百分比（LYM）、血小板（PLT）。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 男性組與女性組臨床資料比較 女性患者總計95人，其中高血壓66人，糖尿病35人，有吸煙史者17人，飲酒史3人；男性患者總計106人，高血壓64人，糖尿病44人，有吸煙史者34人，飲酒史24人。老老年急性心肌梗死患者中，高血壓與糖尿病的患病率并未存在差異，吸煙率與飲酒率男性高于女性，見表1。

表1 不同性別老老年心肌梗死患者病史比較表Tab 1 Comparison of medical history of elderly patients with myocardial infarction between different genders

2.2 男性組與女性組年齡及實驗室檢查比較 男性組平均年齡為（83.11±3.11）歲，女性組平均年齡為（82.54±2.16）歲，腎功能、肝功能、血常規(guī)兩組均無異常，見表2。

表2 不同性別老老年心肌梗死患者一般情況比較表Tab 2 Comparison of general conditions of elderly patients with myocardial infarction between different genders

2.3 男性組與女性組血脂比較 2011年，ESC/EAS血脂指南對冠心病高危人群的血脂LDL控制目標定為1.8 mmol/L以下，入選患者中可以看到無論男女，大于80歲以上老老年心肌肌梗死患者LDL平均水平均高于目標值。且女性患者的血脂水平各項均高于男性，見表3。

表3 不同性別老老年心梗患者血脂差異表Tab 3 Table of differences in blood lipids in elderly patients at different ages

2.4 冠脈病變嚴重程度Gensini評分 取評分中位數(shù)進行分組，認為小于75分患者血管病變較輕，大于等于75分患者血管病變較重。對不同性別患者血管嚴重程度進行比較，可見血管病變程度并無顯著差異。男女兩組的病變嚴重程度見表4。

表4 不同性別老老年心肌梗死患者病變程度差異表Tab 4 Table of differences in lesion severity among elderly patients with myocardial infarction in different genders

3 討論

血脂異常在心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。有研究表明[5]，在引起首發(fā)心梗的事件中，LDL是貢獻權(quán)重最大的傳統(tǒng)危險因素。另有研究顯示[6]，血清TC或LDL水平與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)，HDL與冠心病的發(fā)病呈負相關(guān)。

血脂代謝紊亂是影響動脈粥樣硬化斑塊形成與發(fā)展的一項重要危險因素。2011年ESC/EAS血脂指南對冠心病高危人群的血脂控制目標定為1.8 mmol/L以下，本調(diào)查結(jié)果顯示，老老年女性心梗患者 LDL 均值為（3.12±1.01）mmol/L，老老年男性心梗患者的 LDL 均值為（2.71±1.03）mmol/L，說明大部分冠心病心肌梗死患者高危人群血脂控制遠未達到降脂目標，故為了減少冠心病患者發(fā)生心血管不良事件，老老年患者仍需要降血脂治療。80歲以上高齡老人常患有多種慢性疾病需要服用多種藥物，高齡患者大都存在不同程度的肝腎功能減退，故調(diào)脂藥物的選擇需要個體化。本研究發(fā)現(xiàn)，大于80歲的急性心肌梗死患者，女性LDL、HDL、TC、TG水平均高于男性，且結(jié)果具有統(tǒng)計學意義。這可能是因為老老年女性因雌激素水平降低減弱了其對血管的保護作用，使得其較同齡男性存在更嚴重的血脂異常。而通過對不同性別的老老年心肌梗死患者血管造影進行Gensini評分后發(fā)現(xiàn)，不同性別間的血管病變程度未見顯著差異，血脂水平不同并未影響冠脈病變程度，這可能是因為病變的嚴重程度受多種因素共同影響。

一項研究表明[7]，在中國超過1/4的心肌梗死患者有≥3個可糾正的危險因素，而在可糾正的危險因素中，吸煙、高血壓、脂代謝異常位列前三。性別比例方面，我國急性心肌梗死女性約占26%，西方國家這一比例為29%～35.6%[8-10]。可能原因如下：女性患者癥狀不典型容易漏診，其次我國經(jīng)濟較西方國家落后且女性經(jīng)濟地位較低造成女性患者就診率低。就危險因素方面來說[11]，2015年1～12月中國急性心肌梗死注冊登記的16 652例急性心肌梗死(AMI)患者，男性患者的吸煙、高血壓、飲酒等均有較高比例（與女性患者相比）。這與我們的調(diào)查類似，入選的201名患者中，男性患者的吸煙率、飲酒率，高于女性患者，差異有統(tǒng)計學意義，男性高血壓患病率略高于女性，糖尿病患病率略低于女性，無統(tǒng)計學意義。有文獻表明[12]，近期過度不良生活方式是男性心肌梗死的重要誘因之一，因此，對于老年男性患者，在控制血脂的同時，改善生活方式，合理控制血壓、血糖是減少心血管不良事件的關(guān)鍵。總之冠心病是一個多因素疾病，發(fā)病原因發(fā)展過程受多種因素影響，其不良事件的發(fā)生是多種因素的共同結(jié)果，針對不同性別老老年冠心病患者分析其危險因素，個體化治療應在以后的治療中引起重視。

本研究的局限性：本文回顧性的納入患者均為心梗后24 h內(nèi)抽取空腹靜脈血，有報道稱急性心肌梗死患者24 h內(nèi)血脂偏低，因此可能造成一定程度上的偏差。納入的患者較少，故未能對病變嚴重程度進行精細分組。