兒童肺炎支原體肺炎臨床特點及重癥危險因素分析

李靜，劉長山，王雪艷

（天津醫科大學第二醫院兒科,天津300211）

肺炎支原體（mycoplasmapneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）的常見病原體之一，肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP）占住院兒童CAP的10%～40%[1-2]。MPP好發于學齡期兒童和青少年，近年來5歲以下兒童MPP報道逐漸增多[3]。MPP臨床表現無特異性，除引起呼吸系統感染外，還可能伴有其他系統表現，包括皮膚黏膜、消化、神經和心血管等，并可能導致嚴重并發癥危及生命，應引起重視。本研究針對1年內住院的180例兒童MPP病例，回顧性分析臨床表現及導致重癥MPP相關因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月-2017年12月在天津醫科大學第二醫院兒科住院治療的MPP患兒180例，診斷標準依據中華醫學會兒科學分會呼吸學組制定的兒童MPP診治專家共識（2015年版）[4]。入選標準：符合以下3個條件：（1）有咳嗽伴或不伴發熱等呼吸道表現，雙肺聽診可聞及干濕啰音或有實變體征；（2）影像學提示肺部有大葉性浸潤改變、小葉性點片狀浸潤或間質性改變等；（3）MP感染標準：單次MP抗體（主要為MP-IgM）滴度≥1：160。排除標準：（1）免疫缺陷患兒；（2）有肺部基礎疾病的患兒（肺結核、氣管軟化癥等）；（3）合并其他病原感染的患兒。同時參照兒童CAP管理指南（2013修訂）[5]依病情嚴重程度分組：（1）呼吸明顯增快：嬰兒RR＞70次/min，年長兒 RR＞50 次/min；（2）拒食或脫水征；（3）有意識障礙；（4）有呼吸困難（呻吟、鼻翼扇動、三凹征）；（5）肺浸潤范圍以多肺葉受累或≥2/3的肺受累；（6）有胸腔積液；（7）脈搏血氧飽和度≤0.92；（8）伴有肺外并發癥；存在上述表現中任何一項視為重癥MPP，其中重癥組（severe mycoplasma pneumoniae pneumonia,SMPP組）73例和普通MPP組（MPP組）107例。

1.2 方法 所有入組患兒均收集一般資料、臨床表現，入院及時完善血常規、C-反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）測定,乳酸脫氫酶（LDH）和鐵蛋白（SF）等檢查，均行胸部影像學X片（胸片）和/或CT檢查。入院當日及病程10 d左右進行血清MP抗體（MP-IgM）滴度檢測（采用被動凝集凝膠法，日本富士瑞必歐株式會社SERODIA@YCOⅡ）。

1.3 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用獨立t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,對于P＜0.05的因素篩選后再進行二分類Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 流行病學特征 2017年全年我科收治848例CAP患兒，其中包括確診的MPP 180例，占全年CAP的21.2%。本研究收集180例MPP患兒中，男89例（49.4%）、女91例（50.6%），年齡9個月～14歲，平均年齡（5.9±3.1）歲；每個季節MPP患病情況，春季 12例（6.7%）、夏季 28例（15.6%）、秋季 84例（46.7%）及冬季56例（31.1%），以秋冬季發病為主。

2.2 臨床特征 MPP以發熱、咳嗽為主要臨床表現，其中大部分（163例，占94.4%）出現發熱，熱程（5.4±2.2）d，所有患兒均有咳嗽，干性咳嗽為主（101例、占56.1%）。部分（112例，占62.2%）出現肺外的其他系統損害，心血管系統以心肌損害為主（81例，占 44.5%），心律失常（7例，占 3.8%）、心肌炎（5例，占2.8%）；消化系統以肝臟損害（15例，占8.3%），其次嘔吐、腹痛為主；血液系統以粒細胞減少（12例，占6.7%）為主；皮膚、黏膜損害以蕁麻疹為主（31例，占17.2%）。SMPP組可合并胸腔積液（8例，占 11%），其次肺不張（5例，占 6.8%），胸膜炎、肺氣腫各1例,其中1例SMPP恢復期出現Stevens-Johnone綜合征。

2.3 兩組臨床特征及實驗室檢查比較 兩組在性別上比較無顯著差異，而SMPP組年齡明顯大于MPP 組（P＜0.01）；SMPP 組多以干性咳嗽,影像學表現以大片狀實變影為主，且住院時間明顯長于MPP組（P＜0.05），見表1。實驗室檢查顯示SMPP組WBC、CRP、IgA、IgG、IgM、LDH 和 SF 數值均高于MPP 組（P＜0.05），而 PCT 比較無差異，見表 2。

表1 MPP與SMPP組臨床特征比較Tab 1 Comparison of clinical features between MPP and SMP Pgroups

表2 MPP與SMPP實驗室指標比較Tab 2 Comparison of MPP and SMPP laboratory indicators

2.3 SMPP的危險因素 以是否SMPP為二分類因變量，將年齡、熱程、WBC、CRP、IgA、IgG、IgM、LDH、SF、影像學是否表現大葉實變影等因素作為自變量，全部進入Logistic回歸分析。結果發現，熱程、CRP、LDH及影像學表現為大片狀實變影共4個自變量（OR＞1，P＜0.05）為 SMPP 的獨立危險因素，表3。

表3 SMPP相關影響因素Logistic回歸分析結果Tab 3 Results for Logistic regression analysis of SMPP related influencing factors

3 討論

MP作為CAP的重要病原體之一，在CAP患兒中的檢出率較高[6]。MPP在全世界全年均有感染發病的報告，每3~7年發生一次地區性的周期性流行[7-8]。其在家庭內有較高的傳染率，也易在幼托機構、學校等人員密集場所中發生傳播。MP一般經飛沫和直接接觸傳播，感染后潛伏期約1~3周。

MP感染多高發于學齡前期和學齡期兒童，有報道3～15歲的兒童CAP中7%~30%由MP感染引起[6]，可發生在任何季節，不同地區的流行季節有差異，我國北方地區秋冬季節多見[9]，南方地區則是夏秋季節高發[10]。本研究MPP患兒占全年住院患兒CAP的21.22%，在發病季節上以秋季最為多見，占全年MPP病例的46.7%，其次冬季，春季最少，與大多數我國北方地區報道相仿。該結果可能與秋冬季節兒童CAP患病率較高有一定關系。有報道也提出在不同地域的氣候，包括溫度、濕度都能影響MP感染，具體機制尚不清楚[11]。

MPP的臨床表現以發熱和咳嗽為主要表現。發熱多以中高熱多見，也可出現低熱，甚至無熱，對于SMPP幾乎100%患兒可出現發熱，其中88.5%出現高熱[8]。病程早期以陣發性干咳為主，咳嗽逐漸加劇，個別患兒可出現百日咳樣痙咳，咳嗽病程可長達2周。MPP影像學[4]表現多種多樣，病灶為肺間質性炎癥或肺泡炎性表現，具體表現為肺葉或肺段實變，以及胸腔積液或胸膜增厚、支氣管壁增厚、肺門淋巴結腫大及磨玻璃影等，也可出現小葉性肺炎相似的點片狀浸潤影。本研究94.4%患兒出現發熱，均有咳嗽，MPP組中71%患兒影像學顯示點片狀模糊影，SMPP組中76.7%為大片狀實變影，且熱程、影像學表現大片狀實變影與病情嚴重程度相關，與既往報道相似[12-13]，提示發熱時間越長，影像學表現越重，則SMPP可能性越大。

MP感染除了引起呼吸道表現，肺外表現多種多樣，其中皮膚黏膜受損的發生率最高（20%~25%），其次是肝功能損害（10%~15%），神經系統損害（7%）[14]。本研究發現MPP患兒出現肺外表現較多，以心肌損害為主，其次多見皮膚、黏膜損害，部分患兒出現肝臟損害、粒細胞減少和心律失常等表現，分析原因與MP感染引起免疫反應有關。MP播散到機體各組織器官，通過脂蛋白誘導產生細胞因子，引起一系列的炎癥反應，同時MP抗原與人體的心、肝、腎、腦及平滑肌存在相同抗原結構，當機體感染MP后可生成相應組織的自身抗體，并形成免疫復合物引起交叉免疫，導致肺外損害，引起心肌炎、多形性紅斑、Stevens-Johnone綜合征和溶血性貧血等多種表現[15]。

目前認為MP感染后導致機體發生一系列免疫應答，不僅包括T淋巴細胞通過細胞因子介導的細胞免疫，而且B淋巴細胞通過免疫球蛋白介導的體液免疫作用越來越引起重視。MP感染初期IgM、IgA水平升高，隨后IgG水平升高，形成自身抗體產生病理免疫作用。在機體的免疫防御過程中，特別是在早期防御階段，IgM起著重要的作用，有研究提出可通過IgM的動態水平來了解MPP患兒的病情輕重及預后情況[16]。IgA中的sIgA(分泌型)對機體黏膜局部有免疫作用，具有抗菌、抗病毒及免疫排除功能。IgG主要通過與MP結合、激活補體、調理吞噬及抗體依賴細胞介導細胞毒等方式發揮抗炎作用，還可以形成免疫復合物，會導致氣道的血管增生，從而使MP感染出現病程的遷延[17-18]。因此，檢測MPP患兒的免疫球蛋白等因子水平的動態變化對判定病情和預后有一定的臨床意義[19]。已有研究報道，不同疾病程度的MPP的IgM、IgA、IgG水平差異有統計學意義，其中重度組均明顯地高于中度組和輕度組[20-21]。本研究顯示血清IgA、IgG、IgM與上述研究結果一致，病情越重，免疫球蛋白升高明顯。

MP直接侵犯肺部和支氣管組織，并可激發機體產生過度炎性反應。而CRP是一種急性時相反應蛋白，是機體非特異性免疫功能的重要組成部分，具有免疫調控功能，在組織受到損傷、炎癥、感染或組織破壞時可以在數小時內急劇上升，增高數倍或數百倍，在機體的天然免疫過程中發揮重要的保護作用，待病情改善時逐漸下降，恢復正常水平。在MPP病程中，CRP與病情嚴重程度呈正相關性，其對病情程度的判斷有提示作用。PCT是體內的糖蛋白，為降鈣素的前肽物質，正常機體內濃度一般低于0.1 ng/mL，感染時可在體內快速生成，且不易被降解，但MP感染時PCT僅輕度升高，而細菌性肺炎則明顯增高，因此臨床可以通過PCT濃度區別兩者。本研究結果SMPP組與MPP組比較降鈣素原（PCT）無差異，而CRP升高明顯，進一步研究提示CRP水平與MPP病情程度呈正相關，CRP越高，提示病情越重。與國內外研究結果相似[22-23]。

在臨床工作中LDH可快速獲取且簡便經濟，成為MPP研究熱點之一，尤其SMPP和難治性MPP。LDH是糖酵解途徑中的一種關鍵酶存在各個臟器，即使有少量肺組織破壞就能引起血清中LDH濃度的變化。尤其是當肺組織發生缺氧壞死時，導致細胞膜通透性增加，LDH釋放到血液中濃度增高，另外對于MP感染肺外組織損害時，如心肌損害也可使LDH釋放到血液中明顯升高。本研究結果顯示LDH與MPP病情程度呈正相關，LDH越高提示病情越重。已有報道SMPP患兒血清LDH明顯升高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指標[24-25]。既往研究報道當MPP患兒CRP≥36.0 mg/L、LDH≥250 IU/L時,應注意重癥MPP發生的可能性,當持續高熱大于 7 d、CRP≥110 mg/L、LDH≥478 IU/L、肺CT提示整葉致密影，可能預示常規糖皮質激素治療效果不佳[13，26]。

綜上所述，MPP多見于學齡期，秋冬季節高發，其中熱程、CRP、LDH、影像學表現為大片狀實變影在預測SMPP中起到一定作用。本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量偏少、兒童年齡跨度較大等局限，尚需今后進行多中心、大樣本研究。