江門地區三甲醫院開展骨科日間手術的實踐和思考

李鵬飛 張靈 梁銳明 陳琳 劉建健

[摘要] 國外成熟的日間手術模式在國內逐漸興起，目前國內各地區，各不同層次醫院對日間手術的實踐差別不一。該文就江門地區所有三甲醫院在2017—2018年開展骨科日間手術情況進行分析：醫療機構是否開展日間手術、是否涉及骨科手術、醫療機構是否獨立設置日間手術中心、開展日間手術總例數以及日間手術占擇期手術的平均比例。通過探討江門地區日間手術開展的現狀及面臨的問題，對未來江門地區開展骨科日間手術提供思路和參考。

[關鍵詞] 日間手術;江門;三級醫院;骨科

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）06（a）-0034-03

日間手術（day surgery），或稱非住院手術（ambulatory surgery），自1909年提出這個模式以來，得到歐美國家普遍關注和認可，并于1995年成立國際日間手術協會（International Association for Ambulatory Surgery，IAAS），從學術層面上推廣世界。2013年國家衛生計生委成立中國日間手術合作聯盟，同年IAAS正式接納中國為成員國，彰顯出其在中國的影響與日俱增，逐漸發揮出它在中國醫療事業的作用，實現我國日間手術與國際日間手術發展接軌[1]。日間手術最為突出的優勢就是其服務效率提升，能夠進一步優化衛生資源，兼顧了醫院的經濟效益和社會效益，同時降低了患者的醫療費用和國家的醫療衛生支出，也能提高患者的滿意度[2]。國家衛生計生委提出要在2020前使我國日間手術的總體比例達到30%左右[3]。2017年11月，國家衛生計生委和人社部確定了129家三級醫院作為日間手術試點醫院。廣東省進一步改善醫療服務行動計劃實施方案（2018-2020年）明確提到以日間服務為切入點，推進急慢分治。意見稿中所推薦的適應癥包括43個病種，其中骨科手術涵蓋了部分骨折切開復位內固定術、腱鞘和腘窩囊腫切除術、多指/趾切除矯形術、肌肉松解術、關節鏡下膝關節清理術等。一些醫院實現了人工關節置換的日間手術。國外報道80%牛津單髁膝關節置換手術是日間手術。但目前國內各地區，各不同層次醫院對日間手術的實踐差別不一[4-6]。江門市位于珠江三角洲西岸城市中心，全市共有456萬多人口，其中三甲醫院4間。該文就江門地區所有三甲醫院在2017—2018年開展日間手術情況進行匯總分析，探討江門地區日間手術開展的現狀及面臨的問題，對未來江門地區開展骨科日間手術提供思路和參考。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017—2018年江門地區所有三甲醫院：江門市中心醫院、江門市五邑中醫院、江門市人民醫院和開平市中心醫院提供的數據。

1.2? 研究方法

依照改善醫療服務行動計劃的文件要求，根據本院實際情況填寫，內容包括：醫療機構是否開展日間手術、醫療機構是否獨立設置日間手術中心、開展日間手術總例數以及日間手術占擇期手術的平均比例、手術病種是否涉及骨科手術。后期電話隨訪填報人員核實數據，并探討存在的問題和建議。

2? 結果和分析

2.1? 開展日間手術和涉及骨科手術的醫療機構

江門地區所有三甲醫院中，江門市五邑中醫院、江門市人民醫院已開展日間手術，涉及骨科手術。江門市中心醫院已開展日間手術，不涉及骨科手術。開平市中心醫院未開展日間手術。

2.2? 獨立設置日間手術中心的醫療機構

已開展日間手術的江門市五邑中醫院、江門市人民醫院和江門市中心醫院均未獨立設置日間手術中心。

2.3? 開展日間手術總例數

2017年1—11月江門市五邑中醫院開展日間手術總例數為1 841。2017年1—11月江門市人民醫院開展日間手術總例數為8 283。2018年1月1日—10月31日江門市中心醫院開展日間手術總例數為1 178。

2.4? 日間手術占擇期手術的平均比例

2017年1—11月江門市五邑中醫院日間手術占擇期手術的平均比例為7.33%。2017年1—11月江門市人民醫院日間手術占擇期手術的平均比例為45.26%。2018年1月1日—10月31日江門市中心醫院日間手術占擇期手術的平均比例為5.5%。

3? 討論

3.1? 江門地區日間手術在醫療機構初步開展，但發展仍然緩慢

江門地區四家三甲醫院中，有二家醫院開展的是寬泛意義上的“日間手術”，包括了其中的門診手術或住院時間小于48 h的住院手術，有一家醫院是嚴格遵循日間手術的概念，在2018年才開始開展，所開展的手術病種都比較簡單。另外一家醫院是在硬件和軟件條件不具備的情況下未開展。和其他大部分地區類似[7]，江門地區開展日間手術最需要面臨的也是費用問題。例如入院前的術前檢查費用不能報銷，按單病種付費的病種少等問題。目前江門地區無相關醫保對應日間手術，這個問題抑制了醫院和醫護人員開展日間手術的積極性。尤其是在病床使用不緊張的三級醫院，面對這種現狀，醫院和醫護人員的積極性更加不高。如果只能采用住院時間小于48 h的住院手術的概念來推廣日間手術醫保，會增加醫療機構協調壓力，壓縮危急重癥的醫療支配資源，反倒出現輕病與重病醫治順序不良等問題。

3.2? 開展骨科日間手術的例數有望增多，日間手術占比有望提高

就目前江門地區城區三甲醫院的醫院管理水平、醫護理念和醫療技術水平，有能力和有條件開展日間手術。基于這一基礎，結合國內外趨勢，隨著日間手術理念的推廣、日間手術管理水平的提高[8]、患者接受度的提高[9]和醫保措施的到位[7]，江門地區開展骨科日間手術的例數有望增多，日間手術占擇期手術的平均比例有望提高。2018年江門市社保局公布第二批開展按病種付費日間手術定點醫療機構名單和付費具體標準。這一效應正溢出到成熟的專科醫院，如江門市婦幼保健院申請開展“乳腺良性腫瘤”日間手術按江門市基本醫療保險日間手術病種付費，并在2018年10月1日—10月31日完成71例手術等。

3.3? 日間手術的開展將越來越規范，真正發揮日間手術的優勢

江門市人社局與江門市衛生計生局在2017年出臺《關于江門市基本醫療保險日間手術病種付費實施方案》，將2個日間手術病種（白內障和乳腺良性腫瘤）納入按病種付費，在條件成熟的定點醫療機構先行試點后逐漸鋪開。文件中的日間手術將嚴格遵循日間手術的概念，推行備案管理，配套具體的付費標準，從而真正發揮日間手術的優勢，滿足三方需求。

4? 思考

4.1? 日間手術的概念是否需要本土化

一方面，日間手術在國內還是一個新的概念;另一方面，醫療機構對日間手術認識不足，概念不清，甚至會混淆概念。這個現象在2014年國家衛生計生委醫政醫管局全國日間手術普查中得到了充分的體現。因為各個國家的國情、醫療制度和社會保障不一樣，日間手術的概念是否需要本土化是值得思考的問題。根據目前情況，筆者暫時認為是需要的，尤其是在不同經濟水平和不同醫療需求的地區。本土化的本義是指不照搬照抄國外模式，結合本土具體實際情況，在遵循大原則的基礎適當調整。同時也有利于各地區發掘創新日間手術模式，豐富日間手術的涵義。

4.2? 骨科日間手術相關行業標準是否需要一致

之前我們提到日間手術的概念需要本土化，但行業標準是否需要呢？筆者認為行業標準是需要一致的，因為標準一致最大程度上保證醫療質量。不以保障醫療安全為基礎的日間手術模式都是不可取性的[10]。即使在日間手術模式完善的歐美國家，也是時刻關注這個問題。例如Owens PL等報道美國8大州日間手術術后術區感染的發生率14 d為0.31%，30天為0.48%[11]。日間手術模式在我國尚處于初始起步階段，更需要各專業行業標準來指導推廣，包括日間手術的準入制度、病種覆蓋標準、具體的手術麻醉技術要求、圍手術期處理流程、院外隨訪與應急處置預案、醫務人員配備規范與工作薪酬制度等各方面的標準，切實有效地推進骨科日間手術規范化健康發展[12-14]。

4.3? 日間手術的醫保問題該如何解決

國家醫保事關社會穩定和人民利益，如何將有限的資源滿足日益增長的需求考驗著管理者的智慧。從國內外的實踐來看，日間手術的確降低了國家醫療的支出，也節省了醫療資源。國辦《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》也明確提出，要在規范日間手術基礎上，逐步擴大納入醫保支付的日間手術等診療技術范圍。鑒于目前的醫療運行體制，醫保的改革必然牽一發而動全身，甚至是倒逼醫保政策的出臺。但隨著國家醫保局的設立，相信對日間手術的醫保政策能逐漸清晰，早日實現“三醫聯動”。Hollingsworth JM等研究提倡醫保付費的改良，有助于日間手術的開展[15]。

4.4? 中國特色社會主義新時代，我們還有哪些利好契機促進骨科日間手術的發展

一方面，借助“互聯網+”之勢，建設智慧型日間手術。醫學的發展與所處時代的科技進步密切相關。移動互聯網技術在患者的就診流程監測、院外健康數據監測、并發癥預測等方面均有著極大的發展空間，充分運用這一新興工具開展日間手術相關的研究是日間手術相關參與者值得思考的問題。另一方面，以醫聯體為載體，打造服務型日間手術。醫聯體是實現分級診療的重要載體。日間手術如果以醫聯體為載體，就能提供連續醫療服務，從而確保醫療質量和安全，并且可以優化日間手術的流程。

[參考文獻]

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（收稿日期：2019-03-02）