淺談公立醫院績效薪酬制度改革

李武德

摘 要：2017年1月24日，人力資源社會保障部、財政部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局等四部委聯合頒布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》。《指導意見》要求完善公立醫院薪酬制度，調動醫務人員的積極性、主動性、創造性。《指導意見》特別強調，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。本文結合墾利區人民醫院績效薪酬改革實踐的基礎上，淺談優化公立醫院薪酬制度改革的措施。

關鍵詞：公立醫院；績效薪酬；改革

一、公立醫院績效薪酬改革存在問題和難點

現階段條件下，公立醫院對員工全部薪金報酬還不能完全實行以績效薪酬考核辦法來分配。隨著深化醫藥衛生體制改革和事業單位分類改革的推進，公立醫院為了增強自身競爭力，調動員工的工作積極性，公立醫院多采取的是國家統一工資標準和績效工資相結合的薪酬分配制度。當前公立醫院的績效薪酬分配制度模式存在的不足和困惑主要有：

（1）績效薪酬體系不夠科學合理。績效薪酬理論落后，許多人認為績效薪酬只是根據收入，發放獎金而已。很多公立醫院的薪酬分配制度往往以經濟收入為中心，以創收的多少或創收的利潤為中心設計醫院的薪酬分配制度，導致了醫院不可避免地出現了“逐利”現象，而且個別醫院還越來越明顯。

（2）績效薪酬總額不高，績效薪酬在醫務人員收入中的占比不高，績效薪酬的杠桿作用不明顯。

（3）績效薪酬考核制度還比較粗放，不夠全面。醫院績效目標不明確，非財務指標減少，考評獎懲的力度不足。

（4）穩定財政補償機制尚未建立。財政補助收入不到位，影響到了公立醫院薪酬制度深化改革。

二、優化公立醫院績效薪酬的策略

（1）科學設計公立醫院績效薪酬體系

1.設計公立醫院績效薪酬體系要符合程序和原則

為了使設計的公立醫院績效薪酬體系的完整性、科學性、合理性和可行性，要充分發揚民主，廣泛征求職工意見，全員參與。要體現多勞多得、優勞優得原則，實行編制內外人員績效薪酬同等待遇的原則。要抓住關鍵點，合理劃分醫療、護理、醫技、藥劑、管理、工勤等不同崗位的差異程度，績效薪酬上向臨床一線傾斜，向學科帶頭人傾斜，向五高（高才智、高技術、高風險、高責任、高強度）人員傾斜。一般工勤人員的績效工資薪酬不高于醫、護、技、藥的平均的50%。

2.選擇科學的績效薪酬體系

公立醫院在核定的薪酬總量內進行自主分配，因此，科學設計公立醫院績效薪酬體系尤為關鍵。目前方法很多，如全成本核算法、關鍵指標法、平衡計分卡法、病種指標法等。這些辦法各有優缺點。不論采用那辦法，設計公立醫院績效薪酬體系首先要體現公立醫院的公益性，嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，醫務人員個人薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤。通過多年的探索實踐，墾利區人民醫院已經逐步建立起了以工作量獎勵和可控成本管控為核算基礎績效薪酬體系，徹底廢除了收入減去支出=結余，再按照結余獎勵的辦法。工作量獎勵就是把體現醫務人員工作量多少、難易程度、風險大小、技術因素、人才因素等，確定各個項目獎勵標準，把藥品項目、衛生耗材項目剔除在獎勵標準之外；可控成本管控就是把人力成本、科室可控成本為核算獎勵。用公式可以表述為：各個核算中心績效工資薪酬={∑（工作量×項目工作量點數[1]×點數獎勵標準）—可控成本}×綜合考核分值±其他考核項目。其中設計項目工作量點數是關鍵中的關鍵。設計原則是完全拋棄項目對應的收入，以技術難度高低、勞動強度大少、有效工作時間多少等因素設計。一般而言，技術難度高、風險程度高、勞動強度大、有效工作時間長的項目，點數較高，反之就低。對于醫務人員不積極開展的項目，點數較高，反之就低。為了鼓勵新技術、新項目的開展，新技術、新項目的展初期設立的工作量點數也較高，以后隨著時間的推移，在兩年時間內回歸正常。同時結合工作量增量獎懲，即按照工作量與同期相比較的一種獎勵和處罰措施。

通過實施新的績效薪酬辦法，原來一些工作量大、任務重而創收效益差的核算中心，其績效薪酬明顯上升。如小兒科，原來績效薪酬排在所有醫療核算中心的下游，實行新辦法后，排在了前三名。

3.建立符合科室的績效薪酬分配辦法

公立醫院都是實行的院科兩級管理，績效薪酬分配也實行院科兩級分配。因此，公立醫院還要根據科室和業務的不同特點編制科室二次分配指導意見或指南，幫助科室建立起了符合自身的科室績效薪酬分配方案。二次分配特別強調了公開透明、公平與差異原則。經過多年實踐，醫療、護理、醫技、藥劑等科室建立起了了以個人工作量與崗位、學歷、職稱、年限等要素相結合績效薪酬二次方案；在管理、工勤等部門，建立起了以崗位等級、職務等級為要素的科室績效薪酬二次分配辦法。

（2）科學核定公立醫院績效薪酬預算控制總額

1.科學核定公立醫院績效薪酬總額

醫療行業人才培養周期長、職業風險高、技術難度大、責任擔當重，績效薪酬需要體現以知識價值為導向。《指導意見》“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平”。目前，個別地區已經規定醫務人員的工資收入水平按照當地其他事業單位工資水平的3倍，國家上普遍的標準是一般在3—5之間[1]。而目前多數公立醫院的薪酬水平不足2倍。墾利區人民醫院的2018年員工的人均薪酬大約是當地其他事業單位工資水平的1.48倍（當地政府部門要求是1.5倍），與國際上普遍的標準相差甚遠。績效薪酬控制總額偏低，杠桿作用就不明顯。因此，科學核定公立醫院績效薪酬預算總額尤為重要。績效薪酬預算控制總額增加了，績效薪酬在醫務人員收入的占比就會自然提高，就會調動醫務人員的積極性、主動性、創造性，推動公立醫院事業的發展。由于公立醫院是政府投資所辦，公立醫院要執行政府的政策和指導意見。這就需要政府部門解放思想，出臺明確的政策支持。在總額范圍內，由公立醫院按照上級要求，規范設計符合公立醫院自身的內部績效薪酬考核體系。

2.科學核定發放限額

公立醫院績效薪酬限額核定以后，公立醫院按照上級各部門要求，結合自身實際，設計合理的內部績效薪酬發放限額。《指導意見》“允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。目前，根據公立醫院績效薪酬實踐，一般掌握在當期醫療收入的10%--25%之間（特別說明，這里不是薪酬與收入掛鉤，也不會突破核定公立醫院績效薪酬總額）。也可以用采用工作量關鍵指標法，確定當期公立醫院的績效薪酬發放額。

（3）健全以公益性為導向的考核評價機制

公立醫院績效薪酬體系，必須要有完善的考核評價機制對績效流程全程跟蹤。考核評價機制中對科室、個人的評價指標，必須以公益性為導向。將更多主觀性考核指標轉變為客觀性考核指標，把上級衛生部門對公立醫院的考核指標，逐級分解到科室、個人，如醫務性占比、藥品收入占總收入比例、百元醫療消耗衛生材料比、基藥+常藥占藥品總藥品銷售額比例、出院患者平均住院天數、住院人均費用、門診人均費用、輔助檢查陽性率等等。把醫保政策和考核指標，當做高壓線，不可逾越的紅線。墾利區人民醫院實施的是百分制的綜合考核辦法。，以醫院出臺的《科室（員工）績效管理目標考核辦法》為總抓手，形成了“績效目標成體系、績效管理無盲區、考核運行有章法”工作流程。各個職能管理部門，對所管轄部門或項目每期進行監督檢查，根據評分標準進行評分，與當期科室、個人的績效薪酬掛鉤。對于收受紅包、回扣、服務態度、責任糾紛等，實施零容忍。

通過績效薪酬考評，藥品收入占總收入比例已經從最高時的48.5%，下降到2018年的28.36%，住院患者平均天數為6.8天，患者次均費用、醫保拒付率等指標也大大降低，其他指標也優于前幾年。社會上流傳的“看病難、看病貴”說法，在墾利區人民醫院是不存在的。

（4）建立穩定和適度增長的財政補償機制

醫院是典型的知識型密集組織。所需要投入人力成本和技術成本很大，且隨著醫療設備和先進技術發展，更新換代很快。公立醫院的收費受到政府的嚴格管控，都是以公益性定價為先導。如何發揮公立醫院的最大社會公益價值，也是政府一直探索和最求的。但長期醫療以來，受到市場因素和財力的影響，財政補償一直不足。公立醫院藥品（不含藥飲片）實行零差率銷售后，財政補償政府沒有足額到位。因此，建立符合實際的穩定和適度增長的財政補償機制，是保障公立醫院深化薪酬體系改革的重要保障。

三、結語

總之，深化公立醫院的薪酬制度改革非常重要，它涉及到廣大醫務人員的利益和工作積極性，關乎一個醫院發展速度和質量，甚至關乎著醫改的成敗。積極探索和完善符合本醫院的績效薪酬體系，積極營造有利于精細化管理的方法和環境，并在實際實施過程中對出現的問題進行優化和調整，為實行全面績效考核做積極努力，確保醫院能夠實現快速穩健的發展。最后的心得是：深化公立醫院績效薪酬制度改革永遠在路上，只有進行時，沒有完成時。

參考文獻

[1]岑玨，李磊，金超，趙明，白鴿，舒蝶，高解春，羅力.醫院工作量換算和獎金計算問題的方法：價值點數法[J].中國醫院管理，2014.34（08）：8-9

[2]孫曉芳.縣級公立醫院薪酬制度改革分析[J].現代醫學與健康研究電子雜志，2018.2（04）：195+198