急性心肌梗死急診冠狀動脈介入后應用丹參多酚酸鹽聯合生脈注射液治療的臨床療效觀察

急性心肌梗死(AMI)是一種起病急、進展快、病死率較高的危急重癥[1]，盡快開通梗死動脈血運重建是治療AMI的關鍵手段。目前急診冠狀動脈介入(PCI)是AMI再灌注治療最為認可且直接有效的治療方法[2]，但冠狀動脈再灌注獲益仍然存在一定局限性，再灌注后惡性心律失常、心力衰竭等發生率居高不下，這可能與心肌微循環損傷密切相關，如何在恢復AMI再灌注同時，改善微循環障礙對治療AMI具有重要意義。有研究表示益氣養陰活血法在改善AMI微循環障礙中具有一定的療效作用。本課題在AMI病人接受急診PCI術后加用丹參多酚酸鹽和生脈注射液治療，觀察不同時間段血清N末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)血清學指標以及左室射血分數(LVEF)等指標的變化，以綜合評估其臨床療效，為AMI治療預后相關研究提供一定臨床證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年9月我院收治的行急診PCI治療的80例AMI病人，分為研究組和對照組，每組40例。研究組：男23例，女17例；年齡31～79(56.38±7.19)歲；心功能分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級22例；梗死部位前壁19例，廣泛前壁并高側壁6例，下壁9例，下壁并右室、后壁6例；合并糖尿病14例，高血壓17例。對照組：男22例，女18例；年齡35～78(56.92±6.73)歲；心功能分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級21例；梗死部位前壁20例，廣泛前壁并高側壁5例，下壁11例，下壁并右室、后壁4例；合并糖尿病15例，高血壓17例。兩組病人臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入標準 符合中華醫學會心血管病學分會2001年發布的《急性心肌梗死診斷和治療指南》[3]診斷標準，且心電圖顯示ST段抬高；②發病至入院時間不超過12 h，具有PCI適應證；③心功能分級為Ⅱ級以內；④符合國家中醫藥管理局醫政司胸痹急癥協作組發布的《胸痹心厥(冠心病心肌梗死)急癥診療規范》[4]中氣陰兩虛血瘀證候標準；⑤年齡<80歲；⑥病人知情同意。

1.3 排除標準 合并肝、腎功能不全或心力衰竭者；合并凝血功能障礙或出血性疾病者；合并惡性腫瘤或感染者；哺乳或妊娠期女性；正在參加其他臨床試驗的病人。

1.4 治療方法 兩組在PCI術前均口服300 mg氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，批準文號：H20080268，規格：75 mg]和300 mg阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20130078，規格：100 mg)。PCI術后對照組給予阿托伐他汀鈣片、依諾肝素鈉、硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林腸溶片等西藥治療。在此基礎上研究組給予50 mL生脈注射液(江蘇蘇中藥業集團股份有限公司，批準文號：國藥準字Z20053993，規格：每支25 mL)，采用5%葡萄糖注射液250 mL稀釋后靜脈輸注，1次/天；150 mg注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，批準文號：國藥準字Z20050247，規格：每支50 mg)，采用250 mL生理鹽水稀釋后靜脈輸注，1次/天，連續治療7 d。

1.5 觀察指標 分別于治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d后采集病人靜脈血，采用化學發光法測定NT-proBNP、cTnI、hs-CRP等血清學指標；采用QRS積分法測每位病人心電圖的分值，按照Seino公式測定梗死面積。病人治療前及治療24 h、48 h、72 h、7 d時檢查超聲心動圖，記錄LVEF，LVEF≥50%表示心功能正常，并測量左心室舒張末期內徑(LVED)、左心室舒張末期容積(LVEDV)，了解左室結構變化；統計不良反應發生率，包括腎功能不全、電解質紊亂、變態反應等，并發癥包括有低血壓、休克、心律失常、心功能不全、血栓事件等。

1.6 統計學處理 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據統計和處理。計量資料和計數資料組間比較分別采用t檢驗和χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平比較 研究組自治療24 h起血清NT-proBNP水平較對照組明顯下降，且隨治療時間呈正相關性(P<0.05)；而研究組血清hs-CRP 水平在治療48 h后與對照組比較開始呈顯著下降(P<0.05)，治療72 h時研究組血清cTnI水平顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 兩組LVEF、LVED和LVEDV變化比較 兩組治療前LVEF、LVED和LVEDV比較差異無統計學意義(P>0.05)。經過治療，兩組LVEF呈顯著上升，研究組自治療48 h起LVEF顯著高于對照組(P<0.05)；兩組LVED、LVEDV隨治療時間延長呈下降，研究組治療72 h后LVED顯著低于對照組(P<0.05)，研究組自治療24 h起LVEDV均顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表1 兩組NT-proBNP、cTnI、hs-CRP水平變化比較(±s)

與對照組同期比較，1)P<0.05；與同組治療前比較，2)P<0.05；與同組治療24 h比較，3)P<0.05；與同組治療48 h比較，4)P<0.05；與同組治療72 h比較，5)P<0.05

表2 兩組治療前后LVEF、LVED和LVEDV變化比較(±s)

與對照組同期比較，1)P<0.05；與同組治療前比較，2)P<0.05；與同組治療24 h比較，3)P<0.05；與同組治療48 h比較，4)P<0.05；與同組治療72 h比較，5)P<0.05

2.3 兩組QRS積分和梗死面積比較 兩組經7 d治療后，QRS積分和梗死面積均顯著下降，研究組治療后QRS積分和梗死面積顯著小于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組QRS積分和梗死面積比較(±s)

與同組治療前比較，1)P<0.05

2.4 兩組慢血流現象發生率比較 對照組發生3例(7.50%)慢血流現象，研究組無一例慢血流現象，兩組慢血流現象發生率比較差異無統計學意義(χ2=3.117，P=0.077)。

2.5 兩組治療后并發癥發生情況比較 兩組并發癥以低血壓、心律失常、心功能不全和血栓事件為主，研究組總發生率顯著低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療后并發癥發生情況比較

注：兩組總發生率比較，χ2=5.591，P=0.018

2.6 兩組治療后不良反應發生率 兩組治療后不良反應主要是腎功能不全、電解質紊亂和過敏反應，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組不良反應發生情況比較

注：兩組總發生率比較，χ2=2.915，P=0.089

3 討 論

急診冠狀動脈介入術可以及時打通心臟梗死相關動脈，挽救壞死心肌，從而提高病人生存率，研究發現AMI常常伴隨心肌微循環損傷發生，且33.33%病人心肌組織再灌注后血流不能及時恢復，嚴重者甚至發生無復流現象，其發生率高達11%～30%[5-6]，改善心肌微循環損傷能夠保證冠狀動脈微血管間血液循環系統運行，從而減輕心肌損傷和改善心功能。近年來中藥制劑越來越多地用于治療冠狀動脈微循環障礙，中醫藥對于改善AMI病人急診PCI術后心肌微循環具有重大潛在研究價值。王軒等[7-8]研究表明，生脈注射液能夠顯著降低急診PCI術后病人外周血管阻力和減少慢血流現象，且能夠升高缺血后左心房舒張末期壓力幅度以及LVEF，從而改善心功能；此外，在急性心肌梗死病人介入治療術后心肌組織灌注研究中發現，丹參多酚酸鹽具有降低PCI術后病人血清NT-proBNP、心肌酶、心肌鈣蛋白定量水平，提高LVEF，降低心律失常發生率的療效作用[9-10]，對于冠狀動脈慢血流病人，丹參多酚酸鹽還具有改善冠狀動脈血流量的作用[11]。

血清NT-proBNP水平是心室細胞表達的腦鈉肽前體蛋白的激素片段，在反映AMI缺血損傷范圍和嚴重程度以及左心室重塑發展和治療預后具有重要評判意義；cTnI是僅存于心肌細胞中特有的蛋白，當心肌細胞損傷時cTnI便可大量釋放至血液中，是目前較為認可的AMI病人早期診斷和預后評估指標；hs-CRP作為人體最敏感的炎癥因子之一，參與著血管內皮功能異常、活化、斑塊形成等最終導致急性冠脈綜合征(ACS)發生的整個過程，同時與心血管疾病發生呈正相關。而LVEF、LVED和LVEDV是反映心臟收縮功能和心室重構等的心功能情況。本研究結果發現，丹參多酚酸鹽注射液聯合生脈注射液治療后血清NT-proBNP、cTnI、hs-CRP、LVED、LVEDV水平以及QRS積分、梗死面積、并發癥總發生率均顯著下降，而LVEF顯著升高；研究組在自治療24 h起血清NT-proBNP水平便開始顯著下降，且與治療時間呈正性相關；治療48 h時研究組血清hs-CRP水平顯著低于對照組，說明研究組的治療具有一定時間依賴性，同時也說明了丹參多酚酸鹽注射液聯合生脈注射液治療能夠有效改善急診PCI術后病人心功能，有效減少心肌損傷，可能與降低血清NT-proBNP、hs-CRP水平，改善腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)及交感神經系統活性以及抑制血管內皮細胞炎癥反應有關。但由于本研究樣本量較少以及隨訪時間不足，對于遠期的預后應用價值仍需進一步研究和探討。