益氣養陰辨證論治2型糖尿病合并穩定型心絞痛的臨床觀察

現代研究認為，糖尿病是冠心病獨立且重要的危險因素，糖尿病和冠心病有類似的病因及病理改變，氣陰兩虛是二者共同的基本病理基礎，在此基礎上產生了氣滯、血瘀、痰阻等病理產物[1]。基于此認識提出益氣養陰為治療2型糖尿病合并穩定型心絞痛的基本法則，臨證時根據兼夾癥候的不同，輔以理氣、活血、化痰等治法，體現中醫藥辨證論治的特色和優勢。為了進一步評價臨床療效，本研究采用單盲、隨機對照的方法進行了臨床試驗，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年—2016年唐山市中醫醫院、唐山市豐潤區中醫院、遷安市中醫醫院內分泌科、心內科門診及病房病人共305例，至2017年5月有18例脫落，最終287例完成觀察，均符合2型糖尿病合并穩定型心絞痛診斷標準。入選病人按隨機數字表隨機分為中醫辨證組108例、中醫基方組98例、西醫對照組81例，其中中醫辨證組根據辨證標準分為氣滯組17例、血瘀組53例、痰濁組38例。中醫辨證組：男58例，女50例；年齡(58.54±2.78)歲；病程(8.67±1.02)年。中醫基方組：男49例，女49例；年齡(57.38±3.10)歲；病程(7.89±2.18)年。西醫對照組：男43例，女38例；年齡(59.89±3.09)歲；病程(9.01±4.56)年。3組病程、年齡、性別等檢驗差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷采用世界衛生組織(WHO)專家委員會1999年修訂的國際診斷標準和分型，即糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0 mmol/L或糖耐量試驗(OGTT)中餐后2 h血糖水平(2 hPG)≥11.1 mmol/L。

冠心病穩定型心絞痛診斷標準：參照中華醫學會心血管病分會《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[2]擬定。典型的心絞痛發作特點：胸骨后疼痛或不適感，可放射至其他部位，每次發作部位往往相似，其性質和持續時間均有特征性；勞力或情緒激動可誘發癥狀；休息或含服硝酸甘油可緩解癥狀；心電圖檢查有缺血性改變、24 h動態心電圖表現與癥狀相一致的ST-T變化或運動試驗陽性；冠狀動脈造影或者冠狀動脈CT血管造影(CTA)提示：管腔狹窄>50%(此條為金標準)；排除其他器質性心臟病。穩定型心絞痛分級標準參考穩定型心絞痛加拿大心血管學會(CCS)分級。

中醫辨證分型標準：參照《中醫內科常見病診療指南》[3]“胸痹心痛”及“消渴”部分擬定。氣滯型：證見胸痛時作，時欲太息，心煩易怒，發無定時，每于情志不遂誘發或加重，或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，舌質淡紅或暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數。血瘀型：證見心胸疼痛，心痛如刺，痛處固定，入夜更甚，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄，脈澀或結代。痰阻型：證見胸悶重而心痛輕，伴有身重困倦，脘痞納呆，口黏惡心，咳吐痰涎，頭暈目眩，苔白膩或白滑，脈滑。

1.3 納入標準 符合2型糖尿病及穩定型心絞痛診斷標準；年齡30～70歲，男女不限；病人簽訂知情同意書并能堅持完成試驗者。

1.4 排除標準 經檢查證實為冠心病急性心肌梗死、心力衰竭、甲狀腺功能亢進、更年期癥候群、胃及食管反流及頸椎病等所致胸悶或胸痛者；妊娠或哺乳期婦女；合并重度高血壓，重度心肺功能不全，嚴重心律失常，肝腎、造血系統等嚴重原發性疾病，精神病病人；近1個月內有糖尿病酮癥、酮癥酸中毒以及感染者；合并腫瘤者；過敏體質或對多種藥物過敏者；符合納入標準，未滿規定觀察期而中斷治療，無法判斷療效或資料不全者。

1.5 干預藥物

1.5.1 西藥 西藥治療藥物按照《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》[2]擬定。抗凝治療：阿司匹林100 mg/d，若無法耐受，可改用氯吡格雷片75 mg/d；合并高血壓病，予鹽酸貝那普利片10 mg/d，若血壓控制不佳，可聯用硝苯地平控釋片30 mg/d；合并高血脂，予阿托伐他汀鈣片20 mg/d，擴冠藥物：單硝酸異山梨酯片20 mg口服，每日3次。

1.5.2 中藥 基本方藥物組成：太子參15 g，黃芪15 g，葛根10 g，熟地10 g，當歸10 g，鬼箭羽30 g，丹皮10 g，山萸肉10 g。氣滯組：基本方加柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，合歡皮30 g，郁金10 g。血瘀組：基本方加丹參30 g，砂仁6 g，檀香10 g，三七粉3 g，毛冬青10 g。痰濁組：基本方加瓜蔞15 g，半夏10 g，茯苓15 g，菖蒲10 g，郁金10 g。

上述方藥分別以10倍量的水浸泡1 h，煎煮2次，第1次1 h，第2次加8倍量水，煎煮40 min，合并煎液，濾過，濾液濃縮至相對密度為1.02～1.05(80 ℃)，制成100 mL。分裝，封口，121 ℃，30 min滅菌即得。所用藥材均由醫院藥劑科統一采購，煎藥所用設備為天津三延PZY150K型自動煎藥包裝機。服法：每次100 mL，早晚2次飯后0.5 h溫服。

1.6 干預方法 西藥對照組、中醫基方組、中醫辨證組均接受常規的西藥及非藥物干預(如飲食、運動、生活方式的改變)治療，中藥基方組在常規西藥的基礎上服用基礎方治療，中醫辨證組除了給予西藥+基礎方外，根據辨證分型的不同，予相應辨證治療。

1.7 干預時間及隨訪時間 干預時間為3個月，干預前后各記錄1次，并于試驗開始時行各類量表評價。干預時間結束后，隨訪12個月，隨訪期每2個月進行一次記錄，隨訪期結束時評價各類量表評分。

1.8 觀測指標 包括血壓、心率、血尿便常規，肝、腎功能。療效指標：FBG、2 hPG采用德國拜耳公司拜安進血糖儀；糖化血紅蛋白(HAb1c)、膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高敏C反應蛋白(hs-CRP)均在唐山市中醫醫院生化檢驗室完成；心電圖：試驗前后各檢測1次。證候積分參照2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的積分表進行判定。

1.9 療效判定標準 參照1993年中華人民共和國衛生部制定的《中藥新藥治療胸痹(冠心病心絞痛)的臨床研究指導原則》進行心絞痛、心電圖療效評定。中醫證候療效、綜合療效判定參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]擬定。結局指標包括主要終點事件心血管疾病死亡和次要終點事件如非致命性心肌梗死、非致命性卒中、因心絞痛導致的住院或心力衰竭導致的住院。

2 結 果

2.1 3組心絞痛療效比較 中醫辨證組心絞痛總有效率與中醫基方組及西醫對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)；中醫辨證組3個亞組間心絞痛總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1、表2。

表1 3組心絞痛療效比較

與西醫對照組比較，1)P<0.05；與中醫基方組比較，2)P<0.05

表2 中醫辨證組亞組間心絞痛療效比較

注：3組總有效率比較，χ2=0.183，P=0.913

2.2 3組心電圖療效比較 中醫辨證組心電圖總有效率與中醫基方組及西醫對照組比較均有統計學意義(P<0.05)；經檢驗，中醫辨證組3個亞組間心電圖總有效率比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3、表4。

表3 3組心電圖療效比較

與西醫對照組比較，1)P<0.05；與中醫基方組比較，2)P<0.05

表4 中醫辨證組亞組間心電圖療效比較

注：3組總有效率比較，χ2=0.956，P=0.652

2.3 中醫證候積分比較 3組治療后中醫證候積分與本組治療前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，中醫辨證組治療后積分低于中醫基方組及西醫對照組(P<0.05)，中醫基方組治療后積分低于西醫對照組(P<0.05)。3亞組治療后中醫證候積分與本組治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，3亞組間積分比較差異無統計學意義(F=1.82，P=0.065)。詳見表5、表6。

2.4 各組綜合療效比較 中醫辨證組綜合療效與中醫基方組及西醫對照組比較均差異有統計學意義(P<0.05)，中醫基方組與西醫對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；中醫辨證組亞組綜合療效比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表7、表8。

表5 3組病人中醫證候總積分比較(±s) 分

與西醫對照組比較，1)P<0.05；與中醫基方組比較，2)P<0.05；與本組治療前比較，3)P<0.05

表6 中醫辨證組亞組間中醫證候總積分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05

表7 3組綜合療效比較

與西醫對照組比較，1)P<0.05；與中醫基方組比較，2)P<0.05

表8 中醫辨證組3亞組綜合療效比較

注：3亞組總有效率比較，χ2=0.852，P=0.663

2.5 各組生化指標比較 3組治療后FBG、HbA1c、hs-CRP與治療前相比差異均有統計學意義(P<0.05)，3組間治療后對比差異無統計學意義(P>0.05)；3組治療后TC、TG、HDL-C、LDL-C與治療前相比均有統計學意義(P<0.05)，中醫辨證組治療后TC與中醫基方組、西醫對照組比較有統計學意義(P<0.05)，中醫辨證組治療后LDL-C與西醫對照組比較有統計學意義(P<0.05)。詳見表9、表10。

表9 各組FBG、HbA1c、hs-CRP比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

表10 各組TC、TG、HDL-C、LDL-C比較(±s) mmol/L

與西醫對照組比較，1)P<0.05；與中醫基方組比較，2)P<0.05；與本組治療前比較，3)P<0.05

2.6 終點事件 隨訪1年，入組的287例病人無一例發生心血管事件死亡；次要終點事件西醫對照組12例，中醫基方組8例，中醫辨證組5例，中醫辨證組發生率低于西醫對照組(χ2=5.866，P=0.015)。

2.7 安全性檢測 治療前后對所有入組病人血壓、心率、血常規、尿常規、便常規、肝腎功能進行監測，未見明顯異常改變。

3 討 論

2型糖尿病合并冠心病系指糖尿病合并由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊及(或)斑塊破裂出血和血栓形成，引起心肌缺血與壞死的疾病。中醫學中雖未提出2型糖尿病合并冠心病心絞痛的病名，但對于糖尿病、冠心病分別有論述，分屬于“消渴”“胸痹”“真心痛”“心悸”等范疇，在此基礎上，結合現代研究方法及臨床經驗總結，提出諸如糖心病、消心病、消渴胸痹等病名，同時對本病的病因病機有了更深入的認識。李鷗等[5]對363例糖尿病合并冠心病病人進行調查，中醫證型以血瘀、痰濁、氣虛、陰虛為主；王洪武等[6]總結林蘭教授臨床經驗，認為本病初期以氣陰兩虛、痰濁血瘀為主，為本虛標實之證，痰濁、血瘀可通過多種途徑形成。

本研究分析了2型糖尿病合并穩定型心絞痛病人的臨床資料，并依托中醫傳承系統總結其證型分布規律，認為氣陰兩虛是二者共同的基本病理基礎，而在此基礎上產生了氣滯、血瘀、痰濁等病理產物，病理性質為本虛標實。益氣養陰為治療2型糖尿病合并穩定型心絞痛的基本治療大法，并應注重辨證論治，根據兼夾證候的不同，輔以理氣、活血、化痰等治法，體現出了中醫藥辨證論治的特色和優勢。本研究所用基礎方(太子參、黃芪、葛根、熟地、當歸、鬼箭羽、丹皮、山萸肉)，方中太子參補脾肺之氣，兼養陰生津，黃芪補中益氣，熟地補陰益精，當歸補血活血，葛根生津止渴，鬼箭羽活血止痛，丹皮涼血活血，山萸肉補腎滋陰，諸藥合用共奏益氣滋陰、養心之功效，再根據辨證，加減用藥，以適應不同證型論治。

本研究結果顯示，在療效方面，中藥辨證組可顯著緩解2型糖尿病合并穩定型心絞痛病人心絞痛癥狀，改善心電圖改變，改善中醫證候，其綜合療效優于西醫對照組及中醫基方組，體現了中藥辨證論治的優勢。在生化指標方面，中醫辨證組能顯著改善病人血糖、血脂代謝以及炎癥指標。在終點事件方面，因隨訪時間較短，僅為1年，各組病人均未觀察到心血管死亡事件；在次要終點方面，中醫辨證組次要終點事件的發生率明顯低于西醫對照組，初步提示中醫藥辨證論治糖尿病合并穩定型心絞痛病人可改善預后，提高生活質量，體現了辨證論治的優勢。