增強型體外反搏聯合曲美他嗪對冠心病慢性心力衰竭病人心功能的影響

心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，占全世界死亡總數的30%。心力衰竭是心血管疾病進展的最終歸宿，且心力衰竭5年的死亡率超過50%，超過許多癌癥的死亡率。不管是發展中國家，還是發達國家，都將面臨不斷增長的心力衰竭患病率問題，預計到2030年，心力衰竭患病率將增加25%[1]。這給社會及家庭都將帶來了沉重的負擔，因此，預防和治療心力衰竭是目前當務之急。增強型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種通過對肢體序貫加壓，進而增加舒張壓和冠狀動脈灌注的無創治療方法，現廣泛應用于冠心病心絞痛的治療中，且國際EECP治療病人登記系統報告顯示：EECP治療可減少嚴重左心室功能不全病人的心絞痛發作次數[2]，療效得以認可，但目前EECP應用于冠心病慢性心力衰竭的報道較少。本研究對冠心病慢性心力衰竭的病人，在常規治療基礎上加用EECP聯合曲美他嗪治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選標準：符合中華醫學會心血管病分會制定的冠心病及慢性心力衰竭診斷標準[3]，按美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級，入選心功能Ⅱ～Ⅲ級病人；左室射血分數(LVEF)35%～45%；能堅持服藥及行EECP治療，并簽署知情同意書。排除標準：心臟瓣膜疾病；嚴重主動脈瓣關閉不全；血壓過高且控制不良，收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg；出血性疾病；影響治療的心律失常：頻發室性期前收縮及頻發房性期前收縮(≥10次/min)、心房顫動、竇性心動過速等；嚴重肝腎功能不全；2周內股動脈穿刺病史、夾層動脈瘤、下肢靜脈血栓或肺栓塞。

電解煙氣脫硫采用“雙氧水脫硫塔-高效濕式電除塵器”的工藝流程。包含：吸收塔、循環泵、雙氧水儲槽、藥劑計量添加泵、稀硫酸儲槽等。尾氣由脫硫塔底部進入，經噴淋和填料吸收，與雙氧水溶液充分接觸和反應，生成稀硫酸。脫硫處理后的煙氣經除霧沫后，由塔上部排出。為控制煙氣拖尾和進一步降低尾氣中的污染物濃度，脫硫煙氣經脫硫塔后再串聯進入濕式電除塵器后達標排放。工藝流程如圖1 所示。

國家教育發展“十三五”規劃中，教育被放在了優先發展的戰略地位。作為高等教育的重要組成部分，職業教育的目標是圍繞國家經濟發展為其提供高素質的勞動者和技術技能型人才,要實現這個目標，職業院校不僅僅要教授學生基本的專業技術知識，更要培養學生具備相應的綜合能力。

1.2 臨床資料 選取2014年6月—2016年7月在我院心內科住院治療的冠心病心力衰竭病人120例，按隨機數字表法隨機分為對照組和治療組，各60例。對照組：男41例，女19例；年齡(68.3±8.7)歲；NYHA心功能分級Ⅲ級39例，Ⅱ級21例；既往史高血壓32例，糖尿病17例。治療組：男37例，女23例；年齡(69.0±8.1)歲；Ⅲ級36例，Ⅱ級24例；既往史高血壓35例，糖尿病15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

跟圓肩梅瓶相比起來，直肩的梅瓶樣式更為挺立，修長，給人以精神抖擻的感受。而圓肩則相對來說更為厚重和圓暢一些。瓶身上是經典的宋代時期耀州窯的刻花工藝，刀口較深，線條較圓滿。瓶身上的圖案是相互纏枝的花，每一朵之間緊密相連。從圖案的布局上我們可以看出工匠們嫻熟的技藝。一件作品是工匠手下的嬰孩，從這件梅瓶的身上我們也能解讀出宋代工匠的藝術造詣。過去由于交通不便再加上地理位置的原因，南北方的生活方式和審美習慣十分不同。北方人性格粗獷，豪放，灑脫，自然對粗獷的器物情有獨鐘，這種審美偏好折射在器物之上時，也就成就了器物的粗獷的外表。

神經內分泌的過度激活和心室重構是心力衰竭的經典發病機制，心室重構和心肌纖維化曾被認為是心力衰竭主要病理生理改變。隨著在分子生物學水平的進一步研究，發現心力衰竭時，心肌細胞葡萄糖、脂肪酸、乳酸、氨基酸等物質代謝紊亂引起心臟能量代謝途徑改變，心肌細胞能量供給不足，導致心肌收縮功能不全和左室重構進展，因此心肌代謝重構在心力衰竭的發生發展中起著重要作用[4]。

1.4 觀察指標 兩組在治療前后分別檢測NYHA分級、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(LVESD)、LVEF、6 min步行距離(6MWT)。

2 結 果

2.2 兩組6WMT及NT-proBNP指標變化 兩組治療前，6WMT及NT-proBNP比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組6WMT與治療前比較均明顯延長(P<0.05)，NT-proBNP值較治療前顯著下降(P<0.05)；且治療組與對照組相比，6WMT距離顯著延長，NT-proBNP下降幅度顯著，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2 。

1.3 治療方法 兩組均依照冠心病及慢性心力衰竭治療指南進行治療。對照組視病情使用抗血小板藥物、他汀類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、螺內酯、利尿劑及硝酸酯類等常規藥物治療[3]。在對照組藥物治療基礎上，治療組加用EECP及曲美他嗪治療。EECP治療每月12次，每次40 min，共3個月。兩組療程均為3個月。

表1 兩組心功能相關彩超指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.1 兩組心功能相關心臟彩超指標比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD及LVEF比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療3個月后隨訪結果顯示，兩組各指標與治療前比較差異有統計學意義(P<0.05)，且治療組LVEDD降至(48.38±4.00)mm，LVESD降至(33.07±4.52)mm，與對照組相比顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；且治療組LVEF升高比對照組明顯(P<0.05)。詳見表1 。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組EECP聯合曲美他嗪治療3個月后，NYHA分級顯著改善，NYHA分級提高了1～2級共56例，總有效率與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組6WMT及NT-proBNP指標比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

表3 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=6.855，P<0.05

3 討 論

曲美他嗪是作用于心肌代謝的藥物，能抑制長鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶(3-KAT)的活性，使心肌能量由脂肪酸氧化提供，轉化到葡萄糖氧化供給，從而優化心肌能量代謝，為受損的心肌提供更多的ATP，利于心肌細胞的功能恢復[5]。在缺血性心力衰竭常規藥物治療的基礎上加用曲美他嗪，隨訪6個月后，發現癥狀有改善，左室體積和功能均得到改善，并且減少了因心力衰竭惡化而再次入院次數[6]。曲美他嗪治療缺血和非缺血型心力衰竭病人，結果發現病人心臟能量代謝得以改善，且改善了運動耐力、NYHA心功能分級和生活質量[7]。

1.5 療效評定標準 兩組病人NYHA分級提高2級以上為顯效；提高1級為有效；無變化則視為無效。

心力衰竭是由于心臟排血量不足以維持機體代謝需求而引起的一組綜合征，是各種心臟疾病發展的終末階段，并嚴重影響病人的生活質量及預期壽命，因此心力衰竭的防治及預后改善問題一直是研究的熱點。

理論上，存在內控缺陷的企業更有可能在其財務報表中出現重大錯報，注冊會計師將面臨更高的審計風險，為了降低風險只有通過實施更多的審計程序降低檢查風險，成本將增加，審計定價也將更高。由此，提出假設一：H1：審計定價與企業內控缺陷之間存在正相關關系。

EECP是一種非侵入性、非藥物的治療方法，近期一項Meta分析證實EECP可以顯著提高冠狀動脈疾病病人的心肌血流灌注[8]，其治療冠心病心絞痛的療效確切，且已經被美國食品和藥物管理局(FDA)認可應用于穩定型或不穩定型心絞痛、充血性心力衰竭、急性心肌梗死及心源性休克的病人治療中[9]。在2013年的歐洲心臟病學會制定的穩定型冠狀動脈疾病管理指南中，EECP作為Ⅱa類推薦被寫入頑固性心絞痛治療方案中[10]。

另外，有研究還發現，EECP可以通過改變主動脈壓力反射，降低中心動脈壓、主動脈壓，使全身血管阻力下降20%～30%，從而減少心肌氧耗量，減少左室能量消耗及降低左室后負荷，改善心臟功能[11-12]。一項EECP治療慢性心力衰竭的隨機臨床研究發現，慢性心力衰竭病人經EECP治療后，6MWT顯著延長，更有力地說明了EECP能改善心功能的作用[13]。因此EECP不僅可以應用于冠心病心絞痛病人治療中，還可以治療冠心病合并慢性心力衰竭病人，以減少心力衰竭癥狀的發生。但是EECP尚不能改善心力衰竭病人的預后[14]。

在地方，倡導儒學教育與傳授、誦讀儒家經傳最有力者，當屬范宣、范寧。在范宣隱居講學中，居江州之半的豫章郡中“諷誦之聲，有若齊、魯”[2](P2360)。太元年間，范寧為豫章太守時，“在郡立鄉校，教授恒數百人。由是江州人士并好經學，化二范之風也”[2](P2360)。由于他倆極力倡導儒學,試圖振興有別于魏晉玄學化經學的傳統經學，使玄學風氣沒能在江州盛行，儒學及其儒家經傳的傳播，則在東晉時的江州地區進入了一個新的時期——上承漢末經學而下啟南朝儒學。

本研究采用EECP聯合曲美他嗪治療冠心病慢性心力衰竭病人，隨訪3個月后發現，治療組的LVEDD、LVESD及NT-proBNP水平較對照組顯著下降(P<0.05)，且與對照組相比，LVEF值及6WMT步行距離顯著升高(P<0.05)，心功能NYHA較對照組亦改善明顯(P<0.05)。表明EECP聯合曲美他嗪治療冠心病慢性心力衰竭，在改善心肌血流灌注、減少心肌氧耗及減輕心臟后負荷的同時，還可以優化心肌能量代謝，增強心肌收縮力[5]，提高左心功能，顯著改善心力衰竭癥狀，這為冠心病慢性心力衰竭病人的治療提供了有效的選擇方案。