胱抑素C和B型腦鈉肽對急性心力衰竭易損期病情評估的比較

急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是慢性心力衰竭急性發作的危急重癥，近年來AHF在治療上取得了進展，但再入院率和死亡率依舊高居不下[1]。因AHF就診的病人在12周內死亡率近12%～ 15%，有24%～30%的病人在出院后60～90 d內再次入院[2]。Greene等[3]研究后針對AHF病人在出院后早期(一般認為3個月)易發生再住院和死亡，提出了“心衰易損期”這一概念[3]。由于這一特殊時期病人易發生再住院和死亡，因此對心力衰竭易損期的風險評估顯得尤為重要。就可能評估心力衰竭易損期的指標進行研究，但這些指標在單獨應用時效果欠佳，其中腦鈉肽(BNP)在臨床應用較為廣泛。胱抑素C (CysC)應用在AHF診斷、判斷預后、評估心力衰竭易損期風險等方面已經取得了進展，但是CysC對心力衰竭易損期再入院和死亡風險的研究較少。本研究旨在對比CysC和BNP對心力衰竭易損期的病情評估效果，探討CysC能否作為評估心力衰竭易損期的指標。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 連續收集2016年10月—2017年10月就診于山西醫科大學第一醫院心內科接受住院治療的AHF或慢性心力衰竭急性發作的病人94例(試驗組)。男53例，女41例；年齡(70.04±9.60)歲；基礎疾病為高血壓性心臟病43例，冠狀動脈性心臟病37例，缺血性心肌病6例，擴張型心肌病5例，心臟瓣膜病3例。病人住院期間，只接受抗心力衰竭治療，未使用影響CysC等指標的藥物。排除標準：各種原因引起的嚴重感染、惡性腫瘤、血液系統疾病、嚴重肝功能不全、原發性腎臟疾病、甲狀腺功能亢進、甲狀腺機能減退等。另選同期就診于心內科，且無急性心力衰竭病史、癥狀和體征的病人47例作為對照組。

1.2 觀察指標 在所有入選研究對象入院次日晨起空腹(禁食6 h)狀態下，于肘正中靜脈取非抗凝血2 mL，4 000 r/min，高速離心5 min，測定血清CysC、BNP 及一般生化指標。完善心臟彩超檢查，由我院心內科彩超室固定的超聲醫師完成，記錄左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDd)。

1.3 試驗組分組資料 對試驗組按照出院時BNP是否較入院下降30%分為兩組，即BNP降幅≥30%組與BNP降幅<30%組。再按照CysC為1.36 mg/L為界點，分為高CysC組與低CysC組。

1.4 方法 于病人出院90 d進行電話隨訪，記錄兩組因心源性原因再次入院及死亡情況。比較試驗組與對照組一般情況；比較兩組BNP、CysC水平；比較BNP降幅≥30%組與BNP降幅<30%組，高CysC組和低CysC組因心源性原因再次入院和死亡情況。

2 結 果

2.1 試驗組和對照組臨床情況比較 兩組在年齡、性別、一般生化指標等比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)、LVEDd、CysC、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)均高于對照組，LVEF則明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)。詳見表1。

表1 試驗組與對照組臨床資料比較

注：GLU 為空腹血糖；TC為膽固醇；TG為三酰甘油。與對照組比較，1)P<0.001

2.2 兩亞組間BNP比較 BNP降幅≥30%組共計61例，BNP降幅<30%組共計33例。出院90 d統計全因死亡例數分別為4例和8例，因心源性原因再入院分別為13例和20例，BNP降幅<30%組再入院率、死亡率顯著高于BNP降幅≥30%組，差異有統計學意義(χ2=28.003，P<0.05)。詳見表2。

表2 BNP降幅≥30%組和BNP降幅<30%組預后情況比較 例

注：χ2=28.003，P=0.000

2.3 兩亞組間CysC比較 高CysC組(35例)和低CysC組(59例)出院90 d統計全因死亡例數分別為9例和3例，因心源性原因再入院分別為15例和18例，高CysC組再入院率和死亡率顯著高于低CysC組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3

2.4 影響心力衰竭易損期預后的相關因素Logistic回歸分析 對兩組病人行Logistic回歸分析顯示，CysC、BNP水平升高是影響心力衰竭易損期預后的獨立危險因素。詳見表4。

表3 高CysC組和低CysC組預后情況比較 例(%)

注：χ2=12.861，P=0.002

表4 影響心力衰竭易損期預后的相關因素Logistic回歸分析

2.5 CysC和BNP對再入院和死亡的鑒別 因心源性因素再入院和死亡均為預后不良因素，CysC和BNP對預后不良事件檢測的ROC曲線下面積分別為0.752[95%CI(0.655，0.850)，P<0.001]和0.911[95%CI(0.848，0.975)，P<0.001]。

3 討 論

BNP在急性呼吸困難病人的住院治療，判定心力衰竭病人的臨床狀態和心功能、預后等信息中已經有了較肯定的價值，是目前公認的用于診斷和評估心力衰竭嚴重程度及預后的重要指標。Ross等[4]對112項各種設計和統計方法進行了回顧性研究，研究了與再入院的病人相關水平特征，認為BNP升高與再入院風險升高是一致的(24項包含該變量的研究中有17項報告了顯著的相關性)。不僅NT-proBNP的升高有意義，其在心力衰竭病人住院期間的下降也有參考價值。有研究認為，BNP的減少與心血管原因引起病人死亡和AHF重新入院的風險有降低[5-6]，但并未找到確切的臨床分界點。住院期間，BNP的減少超過30%與降低心力衰竭風險和減少死亡率有關[7]，與本結果一致，因此，BNP可以用于評估心力衰竭易損期風險。

CysC是CST3基因編碼的蛋白質，其表達不受年齡及其他因素的影響，可自由濾過腎小球，完全被腎小球上皮細胞重吸收，并且不被腎小球上皮細胞分泌，是相對較新的反映腎功能改變的生物標志物。國內研究發現，CysC血清學指標越高，左心結構越容易出現改變[8]。CysC可以促進心室重構的進展，因此與AHF有著密切關系[9]。近年來，其在預測心血管疾病的新發病和惡化心血管疾病中發揮了重要作用[10]。從病理生理角度來看，CysC可以很好地抑制內源性半胱氨酸蛋白酶的活性，從而影響細胞外基質的降解，即通過促進膠原纖維結構的降解和削弱對彈力纖維結構的破壞，影響心室和血管壁的重塑[11]。而心室重構是心力衰竭發生的病理基礎。因此，CysC在心力衰竭的發生和進展中起著重要作用[12]。而急性心力衰竭的發生會影響心血管生理，損害腎功能[13]，有研究證實，腎功能不全是心力衰竭病人不良預后的獨立預測因子[14]，心腎功能相互影響，相互促進加速惡化，形成惡性循環，這些因素促進心力衰竭的進展，影響臨床預后。國外研究認為：CysC也與心力衰竭病人的再入院風險呈現顯著的相關性[15]。本研究結果顯示，高CysC組的心力衰竭病人再入院率和死亡率顯著高于低CysC組，BNP降幅<30%組再入院率、死亡率顯著高于BNP降幅≥30%組，差異有統計學意義(P<0.05)，這提示CysC的升高和住院期間BNP的降幅低于30%都可以作為評估心力衰竭易損期再入院率和死亡率的指標，Logistic回歸分析顯示，CysC、BNP水平升高，是影響心力衰竭易損期預后的獨立危險因素，但ROC曲線下面積提示，CysC對心力衰竭易損期不良事件的評估效能不如BNP明顯。

綜上所述，CysC與BNP一樣，可以作為評估心力衰竭易損期再入院率和死亡率的指標，也可作為心力衰竭易損期評估模型中的一個指標。