紅細胞體積分布寬度、中性粒細胞淋巴細胞比值與冠狀動脈病變程度及其預后的相關性研究

冠心病是目前導致死亡的最常見疾病之一，冠狀動脈粥樣硬化是每個臨床亞型共有的病理基礎,這是一種長期無癥狀的慢性炎癥性疾病，通常表現為急性冠狀動脈閉塞伴隨相應的臨床事件。紅細胞體積分布寬度(RDW-CV)是反映外周血紅細胞大小分散程度的血液指數。 RDW-CV值越大，說明全血中紅細胞體積分布差異越大，該指標常用于小細胞低色素性貧血的鑒別診斷及貧血療效的觀察。近期諸多學者發現，RDW-CV和急性心肌梗死、急性心力衰竭發作、慢性心力衰竭以及原發性缺血性中風等心腦血管事件的發生，還有不良臨床終點事件密切相關[1-2]。 一項來自 Lauro L.Abrahan的涉及10 410例急性冠脈綜合征(ACS)病人及13項研究的 Meta分析指出，RDW-CV與ACS病人的死亡率和主要不良心血管事件(MACEs)風險相關， 低入院RDW-CV的ACS病人全因死亡率 MACEs風險僅為高入院RDW-CV病人的33.3%[3]。也有學者認為，作為炎癥的新指標中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)和心肌梗死病人的住院、長期死亡率以及MACEs發生有關[4-5]。 本研究回顧性研究冠心病病人RDW-CV和NLR與冠狀動脈病變程度之間的關系，確定RDW-CV和NLR在隨訪時間內和病人MACEs發生的關系。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：由兩名或以上心內科醫生采用Judkins法，經橈動脈行冠狀動脈造影，根據計算機輔助的定量冠狀動脈造影分析(QCA)技術，明確診斷為冠心病的病人。排除標準：①病史資料、實驗室檢查數據及冠狀動脈造影結果丟失；②既往有急性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術，中度或重度心力衰竭、風濕性心臟瓣膜疾病、先天性心臟病、心肌炎、心肌病病史；③嚴重肝腎功能不全或其他重要臟器功能障礙；④與自身免疫系統相關的風濕性疾病、炎癥性疾病及近3個月服用非甾體抗炎藥、激素等藥物；⑤甲狀腺疾病；⑥貧血、近3個月有輸血史、血液系統疾病及惡性腫瘤病人；⑦肺部感染、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征；⑧中風等腦血管疾病病人。

1.2 研究對象 連續收集2017年6月—2017年12月山西醫科大學第二醫院心內科收治的398例行冠狀動脈造影病人，根據納入和排除標準，共有145例確診冠心病病人進入冠心病組，男86例，女59例；年齡(58.17±10.04)歲；其中急性ST段抬高型心肌梗死病人54例，非ST段抬高型心肌梗死病人17例，不穩定型心絞痛病人74例。選擇同期冠狀動脈造影未見明顯異常的病人50例作為對照組，男27例，女23例，年齡(55.92±8.35)歲。

1.3 觀察指標 冠心病診斷標準基于《美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南NCEPATPⅢ》中標準，將單個或多個冠狀動脈直徑狹窄>50%作為診斷標準，左主干、左前降支(包括對角支、室間隔支)、左回旋支(包括鈍緣支)和右冠狀動脈(包括銳緣支、后降支)狹窄視為單個的病變。高血壓定義基于《2010年中國高血壓防治指南》，收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和或舒張壓≥90 mmHg，還有正在口服降壓藥物。糖尿病診斷標準參照《美國糖尿病協會2002年發布的糖尿病實驗室診斷標準》制定，餐前血糖≥7.0 mmol/L，或糖耐量試驗后2 h血糖≥11.1 mmol/L。貧血測定男性血紅蛋白濃度(Hb)<130 g/L，女性血紅蛋白濃度<120 g/L。

1.4 基線數據采集

1.4.1 病歷及生化指標 以嚴格詳細的方式采集和記錄入組病人資料，包括年齡、性別、吸煙、是否有高血壓病、糖尿病等基礎疾病。冠心病組與對照組均在入院后24 h內，空腹抽取肘靜脈血3～5 mL至含EDTA-K2抗凝和抑肽酶的真空采血管中，使用Sysmex 全自動血樣分析儀(XE-2100，日本Sysmex公司生產)檢測RDW-CV、白細胞計數(WBC)、中性粒細胞(NEU)、淋巴細胞(Lym)、血小板計數(PLT)、Hb進行檢測，并計算NLR，同部位抽血3～5 mL到含分離膠的促凝管中，使用Adiva2400型全自動生化分析儀(西門子Adiva公司產)，完成對空腹血糖(FPG)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、B型利鈉肽(BNP)的檢測。采用超聲心動圖評估左室射血分數(LVEF)。

1.4.2 冠狀動脈病變程度 根據Gensini GG在1983年提出的Gensini積分系統，定量評估每處冠狀動脈的狹窄程度，狹窄程度以血管最嚴重處為標準，血管直徑狹窄≤25%計1分，26%～50%計2分，51%～75%計4分，76%～90%計8分，91%～99%計16分，100%計32分。冠狀動脈不同處狹窄乘以相應分支系數，即左主干得分×5；左前降支近端×2.5， 中段×1.5；第一對角支D1×1，第二對角支D2×0.5；左回旋支近端×2.5，遠端×1，后降支×1；后側支×0.5；右冠狀動脈病變：近、中、遠和后降支均×1，所得數值相加即Gensini積分。

1.4.3 隨訪 對于符合入選標準的冠心病病人，以電話形式進行隨訪，隨訪內容為行冠狀動脈造影術16個月內有無MACEs發生，主要涵蓋心血管死亡、非致死性心肌梗死、心力衰竭、嚴重的心律失常、中風和短暫性腦缺血發作(TIA)、消化道出血等。

2 結 果

2.1 冠心病組與對照組人口學特征及風險因素比較 與對照組相比，冠心病組男性比例(73.10%)顯著高于對照組(58.00%)，兩組差異有統計學意義(P=0.046)。冠心病組年齡、吸煙、高血壓和糖尿病比例均高于對照組，但差異均無統計學意義(P>0.05)。兩組的人口學特征及風險因素對比見表1。

表1 兩組人口學特征及風險因素對比

2.2 冠心病組與對照組一般生化指標比較 與對照組相比，冠心病組WBC(7.88±2.86)×109/L，高于對照組的(6.69±1.51)×109/L(P=0.001)，NEU為(5.41±2.99)×109/L，高于對照組的(3.97±1.77)×109/L(P<0.001)，RDW-CV、FPG、Hcy、BNP、TC、LDL-C與對照組比較差異也有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 冠心病組與對照組檢驗值比較(±s)

2.3 冠心病組RDW-CV、NLR和Gensini評分的相關性分析 冠心病組RDW-CV與Gensini評分呈正相關(r=0.705，P<0.001)，冠心病組NLR與Gensini評分呈正相關(r=0.642，P<0.001)。詳見圖1、圖2。

2.4 不同病變程度冠心病亞組間生化參數比較 使用23分和52分為Gensini評分的三分位數，據此冠心病組病人分為輕度病變組(48例)、中度病變組(54例)和重度病變組(43例)。RDW-CV、NLR、NEU、LDL-C和LVEF在3亞組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

圖1 冠心病組RDW和Gensini評分之間的Pearson相關性散點圖

圖2 冠心病組NLR和Gensini評分之間的Pearson相關性散點圖

表3 不同病變程度冠心病亞組間生化參數比較(±s)

2.5 危險因素對Gensini評分的影響 通過多元有序Logistic回歸分析，FPG、RDW-CV、NLR、Hcy在不同冠狀動脈病變亞組間的回歸系數，經Waldχ2檢驗，顯著性P≤0.05，提示FPG、RDW-CV、NLR、Hcy對Gensini評分存在顯著性影響，是 Gensini評分的獨立危險因素。詳見表4。

表4 冠心病輕度、中度和重度病變亞組間生化指標的Logistic回歸分析結果

2.6 RDW-CV、NLR在隨訪時間內與MACEs發生的關系 根據收集到的病人RDW-CV的中位數為13.4%，將冠心病組病人分為高RDW-CV組(RDW-CV>13.4%，71例)、低RDW-CV組(RDW-CV≤13.4%，74例)，再根據NLR的中位數2.82，分為高NLR組(NLR>2.82，73例)、低NLR組(NLR≤2.82，72例)，通過單因素Kaplan-Meier法和Log rank法檢驗可以看出，RDW-CV及NLR的高低對數秩Log rank檢驗顯著性(P<0.05)。說明高RDW-CV、高NLR，與低RDW-CV、低NLR對病人MACEs發生的影響差異有統計學意義。結合累積生存曲線，分析結果表明高RDW-CV病人(P=0.001)和高NLR(P<0.001)病人MACEs發生率高于低RDW-CV病人、低NLR病人，RDW-CV和NLR是影響冠心病病人MACEs發生的獨立預測因子。詳見圖3、圖4。

3 討 論

盡管現在針對冠心病的治療策略很多，但心血管疾病仍是導致全球死亡的主要原因，除了對個體的健康及家庭造成嚴重影響外，其在全球范圍內造成了嚴重的社會和經濟負擔。冠心病發病的病理生理機制是冠狀動脈粥樣硬化，近20年的文獻證實，這是一種脂質驅動的動脈壁慢性炎癥反應過程，主要是由于動脈內皮細胞的活化、功能障礙及結構改變導致血漿中脂質成分在內皮下保留所導致，雖然動脈粥樣硬化斑塊可以生長到足夠影響冠狀動脈血流，但大多數情況下，臨床癥狀及不良的臨床結果均歸因于斑塊侵襲或破裂引起的動脈閉塞。

圖3不同RDW-CV水平檢驗生存分布等同性

圖4 不同NLR水平檢驗生存分布等同性

中性粒細胞是人體循環中最豐富的白細胞群，其可以通過吞噬、脫粒和活性氧的產生等功能特性應對侵入性微生物或組織損傷，形成先天性和適應性免疫系統調節環，是對抗入侵病原體炎癥反應的重要組成部分[6]。由于白細胞壽命有限，所以其在慢性炎癥反應中的作用，一直被單核細胞、淋巴細胞所掩蓋，但最近的研究證實了中性粒細胞在慢性炎癥中的作用，并通過增加循環中中性粒細胞數量和抗體介導的中性粒細胞數量的耗竭，確定了中性粒細胞和動脈硬化形成間的關聯性。斑塊內中性粒細胞數量與不穩定斑塊(大脂核，低膠原、平滑肌細胞含量)特征之間存在相關性，其在斑塊帽部、肩部和基底部微血管周圍的增加，可能造成了斑塊的不穩定和破裂[7]，同時中性粒細胞分泌顆粒蛋白(如抗菌肽LL-37、NAGL)，分泌或激活不同基質金屬蛋白酶和氧代謝產物，降解基膜和細胞外基質成分，增加了斑塊脆性[8-12]，或通過中性粒細胞外陷阱(NETs)這一新的作用機制，促進了內皮細胞、巨噬細胞和血小板的持續激活，引起凝血和補體活化，引起內皮功能障礙，并促進冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成相關[13-15]。本研究顯示，冠心病組中性粒細胞水平高于對照組(P=0.001)，證實了中性粒細胞與冠狀動脈粥樣硬化關系的緊密性。但由于中性粒細胞易受感染、藥物等多種外界因素影響，所以將單一的中性粒細胞值作為評估冠狀動脈粥樣硬化病變程度的炎癥指標稍顯牽強。巨噬細胞在血管內皮下吞噬脂質進而形成泡沫細胞的過程，是動脈粥樣硬化的開端。除此作用外，包含B淋巴細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞和自然殺傷細胞在內的淋巴細胞系統在動脈粥樣硬化形成和發展中的雙向作用[12]。NLR包含了上述兩類指標的數量信息，它不僅被證明可以預測健康人群顱內動脈粥樣硬化，同時被揭示與冠心病PCI病人遠期不良臨床事件風險增加聯系緊密[16-18]。本研究表明，冠心病組NLR高于對照組，并與冠狀動脈病變程度，即Gensini評分呈正相關(r=0.642，P<0.001)，并通過Logistic回歸Kaplan-Meier及Log rank檢驗，證實NLR既是冠狀動脈病變程度的獨立危險因素(P<0.05)，又是預測冠心病病人MACEs發生的獨立預測因子(P<0.05)，進一步支持了冠心病與炎癥反應密不可分的觀點。

RDW-CV反映了外周血中紅細胞體積大小的異質性，常被用于小細胞低色素性貧血的鑒別診斷。在一般人群中，RDW-CV通常在紅細胞生成無效(如缺鐵、慢性貧血、B12或葉酸缺乏、血紅蛋白病)、紅細胞破壞增加(如溶血)或輸血后升高。近期有研究顯示RDW-CV與C反應蛋白(CRP)、 白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞等炎癥指標相關[19]，提示RDW-CV的增加可能與機體潛在的炎癥狀態有關，這為將RDW-CV作為一種新的炎癥指標提供了一些理論上的依據。近些年有研究發現，急性心肌梗死病人RDW-CV與心肌瘢痕負擔、左心室功能受損、冠狀動脈鈣化程度均呈現一致性表現[20-22]，這或許可以作為解釋RDW-CV與心導管病人3年不良預后顯著相關，且可預測支架內再狹窄的原因[23-26]。這些研究結果不可避免地摻雜了其他因素，可能對實驗結果產生偏倚，但在調整了各種其他臨床和實驗室變量之后，通過一個前瞻性的多中心心力衰竭門診病人隊列研究，進行多變量建模，發現RDW-CV仍是死亡率和住院率的最強預測因子之一，并指出RDW-CV的升高似乎反映了炎癥增加和鐵代謝受損的狀態[20]。本研究結果確定RDW-CV與冠狀動脈Gensini評分呈正相關性(P<0.001)，與NLR一樣，RDW-CV是Gensini評分的獨立危險因素，也是冠心病病人MACEs發生的獨立預測因子。這肯定了RDW-CV作為預測心血管疾病不良結局的新型炎癥標志物的作用。但也有文獻報道出了相反的結果，提出側支發育不良的穩定型心絞痛病人的RDW-CV明顯較低[27]，而這需要更多的研究者進一步研究二者之間具體的作用機制加以證實。

作為新型炎癥指標的NLR、RDW-CV與冠心病病變程度明顯相關，并且是冠心病病人病變嚴重程度和不良事件發生的獨立預測因子，但其病理生理機制仍有待探索。本研究局限性有樣本量較少，隨訪時間有限，且未能將NLR、RDW-CV聯合深入觀察其與結果是否一致，因此，本研究結果有待今后研究，以獲得更精準和令人信服的結論。