經鼻持續正壓通氣治療冠心病合并OSAHS病人血清HIF-1α水平的變化

冠心病(coronary heart disease，CHD)病人常常合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)。OSAHS病人長期的反復缺氧、復氧可引起冠狀動脈中層平滑肌的增生、肥大，并向內膜移行，從而促使巨噬細胞吞噬氧化的低密度脂蛋白(LDH)形成的顆粒堆積成為動脈粥樣硬化的病理基礎[1]。本研究探討合并OSAHS冠心病病人運用經鼻持續正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)治療，是否能抑制缺氧過程，減少合并OSAHS冠心病病人主要臨床終點事件的發生；同時通過檢測血清缺氧誘導因子-1α(hypoxia-induciblu factor-1α，HIF-1α)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)水平的變化，探討OSAHS引起的反復缺氧是否促進冠心病的發生發展。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2014年4月—2016年4月在河北醫科大學第二醫院心內科住院的32例冠心病合并中重度OSAHS病人為病例組，男25例，女7例，年齡(56.36±6.55)歲；45例冠心病無中重度OSAHS病人為單純冠心病組，男36例，女9例，年齡(54.34±5.78)歲；我院體檢中心就診的20名無明顯打鼾史體檢正常者作為正常對照組，男15名，女5名，年齡(57.14±7.04)歲。nCPAP治療12個月后病例組病人隨機分為A組與B組，各16例。A組接受常規藥物治療，B組除常規藥物治療外，接受nCPAP治療12個月。于治療3個月、12個月后再次檢測B組TNF-α、HIF-1α的表達水平及睡眠呼吸暫停低通氣指數(apneahypopneaindex， AHI)值。

1.2 入選標準 年齡45～75歲；病例組和單純冠心病組確定患有冠心??；均由心血管內科醫生明確診斷，時間≥90 d。病例組存在中重度OSAHS：使用ApneaLink TM儀器記錄，儀器整夜檢查發現ODI值≥12。

1.3 排除標準 未來6個月內任何有計劃的冠狀動脈介入治療或者冠狀動脈搭橋術；1個月內的急性心肌梗死；紐約心臟協會(NYHA)心力衰竭分類Ⅲ～Ⅳ級；合并繼發感染、腫瘤、全身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病和糖尿病；接受甾體激素類藥物、免疫抑制劑或其他抗感染藥物治療等。

1.4 方法

1.4.1 Apnealink TM儀器監測 Apnealink TM儀器相當于便攜式的多導睡眠記錄儀器，用以確定病人是否存在睡眠呼吸暫停/低通氣及其程度。OSAHS 診斷采用國際標準[2]，根據AHI對OSAHS進行分度。AHI5～<15次/h為輕度OSAHS；AHI15～<30次/h為中度OSAHS；AHI≥30次/h為重度OSAHS。

1.4.2 外周血TNF-α和HIF-1α的檢測 所有病人均于入選的次日或Apnealink TM監測的前1 d，治療后3個月、治療后12個月時抽取清晨空腹靜脈血3 mL。抽取的所有血清樣本置于含有促凝劑的真空采血管里，輕輕搖勻，3 000 r/min，離心10 min。分離血清標本置于2 mL的EP管中，編號標記后將其保存于-20 ℃冰箱備用。然后統一經ELISA法檢測TNF-α和HIF-1α的水平，嚴格按照說明書步驟操作。

冠心病合并中重度OSAHS病人首先給予假CAPA(Remstar Pro系統的面罩呼氣閥經過了拓寬改良，可以使面罩內的壓力減小至接近0)儀器進行導入(7±2) d，以Encore Pro軟件讀取數據，使病人每天假CAPA的依從性>3 h 后給予nCPAP治療12個月。于治療3個月、12個月時以Encore Pro軟件對治療情況進行分析。

2 結 果

2.1 各組臨床資料比較 正常對照組、單純冠心病組與病例組在年齡、性別構成及體質指數(BMI)方面差異無統計學意義。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

注：3組各項比較，P均>0.05

2.2 3組炎性因子水平比較 所有入組病人均于入選的次日或Apnealink TM監測的前1 d，抽取清晨空腹靜脈血3 mL，然后檢測TNF-α和HIF-1α的表達水平。結果顯示單純冠心病組TNF-α和HIF-1α的表達水平均高于正常對照組。病例組TNF-α和HIF-1α的表達水平均高于單純冠心病組與正常對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 病例組nCPAP治療后炎性因子水平比較 B組接受nCPAP治療者TNF-α、HIF-1α的表達水平均較A組降低。B組治療前后做自身對照，nCPAP治療12個月后TNF-α表達水平較治療前降低，差異有統計學意義(P<0.05)；nCPAP治療3個月、12個月HIF-1α的表達水平較nCPAP治療前均降低，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表3、表4。

表2 3組病人入組時TNF-α和HIF-1α 水平比較(±s)

與正常對照組比較，1)P<0.05；與單純冠心病組比較，2)P<0.05

表3 接受與未接受nCPAP治療的病例組病人炎性因子水平比較(±s)

與A組比較，1)P<0.05

表4 B組病人治療前后炎性因子水平比較(±s)

與治療前比較，1)P<0.05

2.4 病例組治療12個月后主要臨床終點事件情況(見表5)

表5 病例組治療12個月后主要臨床終點事件發生情況 例

3 討 論

OSAHS是指每夜 7 h睡眠過程中呼吸暫停與低通氣反復發作在30次以上， 或AHI大于5次/h。阻塞性睡眠呼吸暫停是一個反復缺氧/再通氣的過程，其發病機制是夜間睡眠過程中呼吸暫停時，頻繁的氣道阻塞導致低氧血癥、高碳酸血癥、胸腔負壓及反復的覺醒，從而引起交感神經系統激活、血流動力學、凝血系統異常及血管損傷。

近年來研究發現一種在氧平衡調節中起關鍵作用的轉錄因子——HIF-1，可以通過調節多種缺氧應激蛋白的基因表達來介導細胞對缺氧或/和缺血的適應性反應。HIF-1是一個包含有HIF-1α和HIF-1β兩個亞基的異源二聚體，其中HIF-1α的蛋白穩定性和轉錄活性均受細胞內氧濃度的調節，而HIF-1β呈構成性表達，不受細胞氧濃度的調節，因此HIF-1的生理活性主要取決于其α亞基的表達和活性。研究發現：OSAHS在呼吸暫停時能夠增加活性蛋白-1(activator protein-1，AP-1)和HIF-1轉錄活性，引起血管內皮生長因子(vessel endodermis growth factor，VEGF)的表達，導致新生血管再生。

對于冠心病病人來講，調節氧供需的平衡對心功能的維持及心肌細胞的存活至關重要。大量的基礎和臨床研究表明，HIF-1α表達增加可能是心肌缺血/再灌注過程中最早期的分子水平上的適應性反應；機體在慢性缺氧時可以通過上調HIF-1α的表達使體內一些血管活性物質，如誘導型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)的表達增加，從而使機體適應缺氧環境。由此可見，HIF-1α表達增加對于心肌組織適應缺氧環境具有重要意義。現代集成醫學從分子水平觀察TNF-α在OSAHS并發心腦血管等疾病的發生、發展中起著重要作用。本研究觀察正常對照組、單純冠心病組與冠心病合并OSAHS 組病人炎癥因子TNF-α和HIF-1α的表達水平變化，結果顯示冠心病合并OSAHS 組病人TNF-α和HIF-1α的表達水平較單純冠心病組與正常對照組升高。

OSAHS病人以超重者居多，夜間反復的呼吸暫停和低通氣發作導致機體血氧飽和度隨之循環變化。這種低氧-再氧合的現象通過誘導氧自由基的過度表達影響機體的氧化平衡，激活某些核轉錄因子(NF-κB)等，同樣刺激白介素-6(IL-6)的分泌增多。nCPAP通過糾正缺氧、改善睡眠結構、降低炎性因子水平、改善內皮功能，從而降低猝死、卒中等臨床惡性事件的發生率[3]。OSAHS病人血漿腦IL-6水平高于非OSAHS肥胖者，并與病情嚴重度相關，應用nCPAP治療后IL-6的水平顯著降低，對 OSAHS病人 nCPAP治療能降低血漿中TNF-α的水平[4]。OSAHS病人心力衰竭的風險也會增加[5]，已有研究證實，持續無創正壓通氣可改善冠心病合并重度OSAHS病人的心臟結構和功能[6]。本研究結果顯示，冠心病合并中重度OSAHS病人運用nCPAP治療12個月后，TNF-α與HIF-1α水平較治療前均明顯下降。隨訪1年，nCPAP治療的冠心病合并中重度OSAHS病人主要臨床終點事件的發生率降低。

綜上所述，HIF-1α可能參與了 OSAHS合并冠心病的發生發展過程， 通過nCPAP的治療可降低HIF-1α的水平，有助于控制冠心病病情的進展。OSAHS是心血管病的獨立危險因素，OSAHS病人發生心血管病的風險明顯高于無OSAHS者。但仍需要更多的臨床研究進一步明確OSAHS與冠心病病人血中炎癥因子濃度的關系， 揭示炎癥因子在 OSAHS合并冠心病的發生發展中如何發揮作用。