清心寧神湯治療失眠合并焦慮抑郁的臨床觀察

失眠是神經(jīng)內(nèi)科和精神心理科常見的一種疾病，病人雖然具有充分睡眠機(jī)會(huì)及良好的睡眠環(huán)境，但常常出現(xiàn)睡眠質(zhì)量不滿意的情況，主要表現(xiàn)為入睡困難，睡眠較淺，夢多，睡眠維持困難，睡后易醒且醒后不容易再次入睡等[1]。據(jù)2007年中國睡眠研究會(huì)公布的睡眠調(diào)查結(jié)果研究數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國成年人失眠發(fā)生率已達(dá)38.2%，明顯高于發(fā)達(dá)國家[2]。近年來，失眠問題日漸突出，隨著人們生活方式的改變，社會(huì)多樣性的發(fā)展以及工作競爭所帶來的壓力，許多人出現(xiàn)快節(jié)奏的生活、高強(qiáng)度的工作、不規(guī)律的作息習(xí)慣及不良的飲食結(jié)構(gòu)，以上多種因素相互作用均可導(dǎo)致失眠[3]。如果失眠持續(xù)時(shí)間較長，會(huì)出現(xiàn)情緒低落、悲觀厭世等表現(xiàn)，也有部分病人出現(xiàn)煩躁不安、精神緊張、心悸胸悶等癥狀。失眠病人同時(shí)可出現(xiàn)心理障礙，其中最常見的是焦慮、抑郁。失眠和焦慮、抑郁是異病同因的關(guān)系，即是同一種病機(jī)在不同發(fā)展階段的兩個(gè)方面，在一定條件下，失眠可以轉(zhuǎn)變?yōu)榻箲]、抑郁，所以在治療失眠的同時(shí)，必須考慮、焦慮抑郁的心理因素[4]。本研究觀察2014年10月—2017 年6月失眠合并焦慮、抑郁的39例病人，給予苯二氮卓類催眠藥聯(lián)合楊志宏主任醫(yī)師自擬清心寧神湯加減治療，分析臨床療效及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 病例均來自2014年10月—2017年6月在我院腦病四科就診的門診病人。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類法-10和中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。①癥狀：以失眠為主要的臨床表現(xiàn)，具體表現(xiàn)為入睡困難、睡眠較淺、易醒、醒后不易再睡，白天自覺頭暈、疲乏無力等不適；②病程：每周至少發(fā)生3次，且至少持續(xù)1個(gè)月；③病情：失眠導(dǎo)致正常的社會(huì)功能受損，活動(dòng)效率降低，且主觀苦惱明顯[5]。同時(shí)對入選病人治療前均進(jìn)行焦慮、抑郁量表評定，即漢密頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分>7分和(或)漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評分>8分的標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有病人均符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》不寐標(biāo)準(zhǔn)，證型為心腎不交、心肝火旺型；主要表現(xiàn)為心煩不寐、多夢易醒、頭暈耳鳴、口舌干燥、心悸汗出、腰膝酸軟，舌質(zhì)紅、苔黃。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 重癥精神疾病病人；經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查排除顱腦器質(zhì)性病變；酒精或藥物依賴者；合并心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全；處于妊娠期、哺乳期的病人。

1.3 一般資料 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的78例失眠伴焦慮抑郁病人隨機(jī)分為治療組和對照組。對照組：39例，女 29例，年齡(52.31±8.09)歲；男10例，年齡(50.89±7.92)歲。治療組：39例，女30例，年齡(51.02±7.75)歲；男9例，年齡(50.84±8.06)歲。兩組年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.4 治療方法 對照組給予苯二氮卓類催眠藥(艾司唑侖片，山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H37023047，每片1 mg，20片/盒)，每晚1 mg，口服。治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用清心寧神湯加減治療，組方：黃連、黃芩、焦山梔、茯苓、炒白術(shù)、遠(yuǎn)志、酸棗仁、首烏藤、厚樸等。納差便秘者加萊菔子、柏子仁；頭暈頭痛者加葛根、白芍、川芎；焦慮抑郁明顯者加郁金、佛手、合歡皮；口渴口干明顯者可加麥冬、五味子。上述藥物加水煎至300 mL，每日1劑，早晚分服。4周為1個(gè)療程。兩組于治療前及治療結(jié)束后均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等常規(guī)檢查。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前及治療4周末進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)、HAMD、HAMA評分測定，同時(shí)對復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后PSQI、HAMD及HAMA評分比較 兩組治療后PSQI、HAMD及HAMA評分明顯低于治療前；且治療組PSQI、HAMD及HAMA評分明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后PSQI、HAMD及HAMA評分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組病情復(fù)發(fā)情況比較 在治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療組病情復(fù)發(fā)率明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表 2。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 兩組病人在治療過程中均有不同程度的不良反應(yīng)出現(xiàn)，主要包括口干、視物模糊、便秘、眩暈、心電圖異常和轉(zhuǎn)氨酶升高等，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)治療組發(fā)生不良反應(yīng)率明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組治療結(jié)束后6個(gè)月病情復(fù)發(fā)情況比較例

與對照組比較，1)P<0.05

表3 兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

與對照組比較，1)P<0.05

3 討 論

失眠是一種最常見的睡眠障礙，是由于睡眠質(zhì)量下降或睡眠時(shí)間不足，不能滿足身體正常的生理需求，從而導(dǎo)致白天的社會(huì)功能及生活質(zhì)量下降的一種疾病[6]。失眠常常獨(dú)立存在，也可以作為各類睡眠障礙的一個(gè)附屬癥狀，同時(shí)也可能并發(fā)或并存于其他多種軀體和精神疾病的發(fā)病過程中[7]。雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對失眠及焦慮、抑郁的發(fā)病機(jī)制尚未明了，失眠與焦慮抑郁在生化機(jī)制方面有著密切的關(guān)系，目前普遍認(rèn)為與5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、γ-氨基丁酸 (GABA)等神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦-垂體-性腺軸(PRG)神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)，其中神經(jīng)遞質(zhì)5-HT主要分布于松果體和下丘腦，對人的情感、睡眠、警覺、記憶力及食欲等方面均有調(diào)節(jié)作用，所以其含量、功能的異常可能與失眠、焦慮抑郁等癥狀的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。已有臨床研究證實(shí)，失眠、焦慮抑郁癥病人腦內(nèi)5-HT 含量均下降[8]。目前，西醫(yī)對于失眠合并焦慮抑郁的治療，主要使用苯二氮卓類催眠藥，雖然該類藥物起效比較快，

但是容易出現(xiàn)成癮性和耐藥性，而且不良反應(yīng)相對比較多，導(dǎo)致病人的用藥依從性較差，所以會(huì)直接影響到疾病的治療效果[9]。目前研究一種對失眠合并焦慮抑郁病人合理有效的治療方案已成為臨床醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。

失眠歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”“不得臥”“不得眠”“目不瞑”等范疇[10]，其病理變化主要與心、肝、脾、胃、腎等有關(guān)，病性有虛有實(shí)。虛證多由心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、心膽氣虛等導(dǎo)致心神不寧，治療以補(bǔ)益心脾、治陰清熱、益氣鎮(zhèn)驚為主，同時(shí)可輔以養(yǎng)心安神；而實(shí)證多由肝郁化火、痰熱內(nèi)擾等導(dǎo)致心神不安，治療以清肝、瀉火、化痰，同時(shí)也可輔以安神寧心[9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，睡眠是由心神控制的，即心神要正常調(diào)節(jié)人的睡眠是以陰陽的正常運(yùn)行為基礎(chǔ)。其中心與腎生理協(xié)調(diào)失常會(huì)導(dǎo)致一系列病理現(xiàn)象，多由于腎陰虧損，陰精不能上承，從而引起心火偏亢，不能下降所致。同時(shí)如果病人長期處于壓抑狀態(tài)，郁郁寡歡，心情不愉快，可以引起肝失疏泄，從而導(dǎo)致夜不能寐[11]。所以，治療失眠癥應(yīng)當(dāng)注重寧心安神，抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇，《素問·本病篇》曰：“人憂愁思慮，即傷心”，認(rèn)為郁癥病機(jī)為情志不遂；《諸病源候論·結(jié)氣候》說：“結(jié)氣病者，憂思所生也，心有所存，神有所止，氣留而不行，故氣結(jié)于內(nèi)”；病因病機(jī)多為邪入少陽，肝失疏泄，膽的決斷功能失調(diào)，氣郁化痰，郁而化熱，痰熱上擾，神明受擾而出現(xiàn)焦慮抑郁諸證。

本研究資料結(jié)合失眠合并焦慮抑郁病人的病機(jī)特點(diǎn)，主要從心、肝、腎立論，以清心寧神湯為主方，取其清熱燥濕、清瀉心火的主要作用，輔以寧心安神之功效。其中黃連的藥理機(jī)制重在清熱燥濕、清瀉心火，黃芩能清熱燥濕、瀉火解毒，焦山梔可以瀉火除煩，遠(yuǎn)志、酸棗仁養(yǎng)心安神，首烏藤可清虛火安心神；茯苓益心脾而寧心安神，輔以炒白術(shù)可健脾益氣、燥濕利水，加上厚樸可燥濕消痰、下氣寬中。諸藥聯(lián)用可養(yǎng)血安神、清熱瀉火、交通心腎，臨床應(yīng)用中可隨癥加減，靈活應(yīng)用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)：酸棗仁皂苷、黃酮苷具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮抑郁的作用；遠(yuǎn)志皂苷元有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛止痙、祛瘀等作用；首烏藤具有鎮(zhèn)靜催眠作用[12]。

本研究顯示，苯二氮卓類催眠藥聯(lián)合清心寧神湯中西醫(yī)結(jié)合治療失眠合并焦慮抑郁的臨床效果明顯優(yōu)于單純西藥治療，可以改善焦慮抑郁癥狀，而抗焦慮抑郁癥狀的改善也有助于緩解病人的失眠癥狀，從而可以形成良性循環(huán)，有利于疾病的康復(fù)。在應(yīng)用清心寧神湯的治療過程中，靈活加減，利用其增效減毒作用，在治療過程中臨床及療效顯著安全性較好，無明顯不良事件發(fā)生。