CDFI與TCCS聯合MRA在腦部疾病后循環缺血病人診斷中的應用價值

后循環缺血(posterior circulation ischemia，PCI)是臨床常見的缺血性腦血管疾病，其主要是由動脈粥樣硬化或血栓形成造成大動脈狹窄或閉塞，進而引發椎基底動脈發生腦梗死或短暫性腦缺血發作(TIA)。椎基底動脈系統發生TIA后，可使相關區域，如小腦、腦干、枕葉、部分顳葉、丘腦及上段脊柱發生供血障礙，臨床表現為頭暈、共濟失調、耳鳴、構音障礙等，甚至可發生猝死，致殘、致死率極高[1]。相關統計數據顯示，每年我國約有50萬人死于腦血管疾病，缺血性腦卒中約占全部70%，其中20%是由PCI引起[2]。因PCI臨床癥狀表現多種多樣，且缺乏典型性，極易與循環系統疾病、前庭周圍性眩暈、全身性疾病等混淆，臨床診斷識別較為困難。目前，數字減影血管造影(DSA)是診斷頭頸部腦血管疾病“金標準”。另外，CT血管造影(CTA)具有成像迅速、診斷準確等特點，但以上兩種檢查方法輻射性較高，且DSA屬于有創檢查，給病人帶來諸多痛苦，限制了其在臨床上的應用[3]。隨著醫療設備及技術的不斷進步，磁共振血管造影(MRA)、彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經顱彩色多普勒超聲(TCCS)等無創、無電離輻射、無對比劑不良反應等檢查診斷技術逐漸受到臨床關注。本研究選取我院疑似PCI病人104例，探討MRA、CDFI、TCCS在病人診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年4月—2017年6月疑似PCI病人104例，均符合《神經病學》中PCI相關診斷標準[4]；均知曉本研究，并簽署知情同意書；本研究經我院倫理協會審批通過。其中男60例，女44例；年齡43～79(59.74±10.28)歲；合并糖尿病11例，高血脂23例，高血壓15例。均行MRA、CDFI、TCCS檢查，并行DSA檢查確證，4項檢查間隔時間≤60 d。

1.2 方法

1.2.1 MRA檢查 采用全身磁共振成像系統(Philips Medical Systems Nederland B.V，Achieva1.5T)檢查，并用16通道頭頸聯合相控陣線圈收集信號。檢查分三段進行掃描：①顱腦段，160層，視野(FOV)220 mm×220 mm×96 mm； ②頸段，180層，FOV 135 mm×131 mm×150 mm；③胸段，FOV 238 mm×250 mm×96 mm。每段可使用約5個逆血流方向重疊薄層采集信息，并配合傾斜優化非飽和激勵(TONE)技術及無縫拼接技術協助檢查。診斷標準：參照華法林-阿司匹林治療有癥狀性顱內動脈狹窄程度試驗(WASID)中的標準評估血管狹窄程度，100%為閉塞，70%～99%為重度狹窄，30%～69%為中度狹窄，0%～29%為正常或輕度狹窄[5]。

1.2.2 TCCS檢查 使用彩色多普勒超聲診斷儀(深圳市開立科技有限公司，SSI-5000)檢查，以2.0～5.0 MHz探頭經枕窗進行探查，以高回聲的斜坡與骨大孔作為解剖標志，當基底動脈和雙椎動脈交匯處呈“Y”形彩色血流圖像時，準確置放取樣容積，定位狹窄血管部位，記錄動脈狹窄段收縮期峰值流速(PSV)cm/s，研究動脈血管狹窄程度。后循環顱內血管狹窄判定標準：基底動脈(BA)、椎動脈(VA)狹窄段血流速度上升異常，PSV>100 cm/s，或兩側不對稱性血流速度升高≥30%，且伴有血管狹窄遠端低速低搏動性血流變化。

1.2.3 CDFI檢查 使用SSI-5000彩色多普勒超聲診斷儀，以5 ～10 MHz探頭檢查顱外段椎動脈血管。仔細觀察椎動脈起始、走行、有無動脈粥樣硬化斑塊、血管粗細及血流動力學指標水平等。后循環顱外段椎動脈血管狹窄判定標準：椎動脈起始段峰值流速≥175 cm/s，且椎動脈起始段峰值流速：間隙段峰值流速≥2 cm/s。椎動脈共分為四段。V1椎前部位，鎖骨下椎動脈起始部位到C6橫突孔下緣；V2橫突孔部位，C6橫突孔下緣到C2橫突孔上緣；V3寰椎部位，C2橫突孔上緣到寰枕后膜進入硬膜處；V4顱內段，從寰枕膜進入硬膜到和另一側椎動脈交匯形成基底動脈處。

1.3 觀察指標 統計比較MRA、CDFI、TCCS單一與三者聯合檢測的敏感度、特異度、準確度。

1.4 統計學處理 通過SPSS 20.0對數據進行分析，計數資料以率(%)表示，行χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3種方法檢測診斷椎-基底動脈病變結果比較 104例疑似病人中，DSA檢查結果顯示，PCI 陽性64例，PCI 陰性40例。三者聯合檢測特異度、敏感度、準確度均高于MRA、CDFI、TCCS單一檢測，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 3種方法檢測診斷椎-基底動脈病變結果比較 例(%)

2.2 3種檢測方法診斷椎-基底動脈病變狀況比較 椎-基底動脈病變檢查診斷時，CDFI V1段、V2段病變檢出支數較高，TCCS V4段、基底動脈病變檢出支數較高，MRA適用于全面評估。詳見表2。

表2 3種檢測方法診斷椎-基底動脈病變狀況比較 支

2.3 MRA、CDFI、TCCS 3種檢查椎基底動脈狹窄情況典型病例影像資料(見圖1～圖3)

圖1 MRA檢查椎基底動脈顱內段狹窄典型病例影像資料

圖2 TCCS檢查椎基底動脈顱內段狹窄典型病例影像資料

圖3 CDFI檢查顱外段椎動脈V1段狹窄典型病例影像資料

3 討 論

PCI常多發于中老年人群，隨著椎基底動脈血流低灌注現象加重及血栓形成，病死率高達30%[6]。PCI以動脈粥樣硬化為病理基礎，而大動脈狹窄或閉塞引起低灌注、動脈血栓栓塞性疾病、穿支小動脈病變等是其主要病理機制。因腦干結構較為致密及血管支配和神經結構并非一一對應，當血供障礙引起神經損傷時，將會出現各種不同但又互相重疊的臨床表現，根據缺血部位的不同，可產生一組不同癥狀和體征。由于椎基底動脈客觀癥狀較少，單一性的頭暈、眩暈、意識喪失、跌倒發作等極少由PCI引起，調查數據顯示，PCI病人僅有單一癥狀或體征所占比例<1%[7]。鑒于PCI病理病因較為復雜，臨床應根據其疾病史、神經系統檢查、臨床癥狀、持續時間、血管病變情況等綜合評估后做出診斷。

MRA是斷層成像的一種，其主要是利用磁共振現象從人體中獲得電磁信號，并重建人體圖像。MRA另一特點就是流動液體不產生信號，在圖像上呈現為白色管狀結構，因此可用于血管病變的檢查[8]。MRA技術將頭頸部動脈分為三段采集圖像信息，之后用無縫拼接軟件處理后形成完整的圖像，可清晰、客觀顯示椎基底動脈各段圖像，但掃描顱外段動脈時，易受到掃描范圍、分辨率、血流等因素干擾，難以實施大范圍掃描成像，因此臨床用MRA單一檢查診斷PCI時，易出現誤診、漏診現象。本研究結果顯示，MRA單一檢測特異度75.00%、敏感度75.00%、準確度75.00%。TCCS可客觀、準確評價PCI病人顱內動脈血流動力學變化，其主要表現為血流速度加快或減慢，血流信號缺失、血管雜音等。TCCS具有無創、直觀、可重復性強等特點，與其他檢查技術相聯合，可提高PCI診斷準確度。本研究結果顯示，TCCS單一檢測敏感度56.25%、特異度60.00%、準確度57.69%。CDFI可直接、客觀觀察到椎動脈起始段有無異常，走行是否正常，顱外段動脈內徑是否有動脈粥樣硬化形成等，并通過測量收縮期峰值流速(PSV)來反映血流力學異常情況。但由于椎基底動脈特殊解剖位置的關系，CDFI未能探查到椎動脈顱內段、基底動脈等部位，因此需聯合TCCS、MRA進一步檢查診斷。本研究結果顯示，CDFI單一檢測敏感度71.88%、特異度70.00%、準確度71.15%。人體后循環血供重要血管是椎動脈，而動脈粥樣硬化病變好發于起始段及顱內段。MRA可整體、全面地評估椎基底動脈病變異常情況，但在評判椎動脈起始端有無異常，走行是否正常時不如CDFI直接、客觀。尤其在V1段走行迂回時，血管血液流動速度較慢，MRA可誤診為椎動脈狹窄，因此診斷時誤診率可能較高。TCCS可直接反應血液流動方向及速度，可通過圖像直接觀察到椎動脈是否有盜血現象，檢查診斷較CDFI靈敏，而MRA則無法評估血液流動方向及動脈盜血狀況。本研究結果顯示，三者聯合檢測敏感度93.75%、特異度95.00%、準確度94.23%。

綜上所述，CDFI、TCCS聯合MRA可提高腦部疾病后循環缺血病人診斷特異度、敏感度及準確度，具有較高臨床應用價值。