鉆孔引流術后聯合腦血疏口服液治療慢性硬膜下血腫的療效觀察

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma，CSDH)指頭部外傷后超過3周，位于硬腦膜與蛛網膜之間的血腫，占顱內血腫的10%[1]，其好發于中老年人，常見癥狀為頭痛、頭暈、肢體活動障礙、偏癱、失語、智力障礙，有些病人還出現意識障礙，甚至昏迷[2-3]。CSDH的發病機制目前尚不清楚，多數認為是頭部受到輕微外傷后有可能撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈或靜脈竇受損出血，其出血后引起的炎癥性反應促進硬膜下血腫的進展。鉆孔引流術是CSDH最常用手術方法，具有操作簡單、創傷小、手術時間短、效果確切等優點，但是鉆孔引流術后容易出現血腫復發。腦血疏口服液可改善病人預后，并降低血腫復發率。本研究分析鉆孔引流術后聯合腦血疏口服液與單純鉆孔引流術治療CSDH的療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院神經外科2016年1月—2018年1月收治的單側CSDH病人62例。納入標準，所有病例均符合CSDH的診斷標準：有輕微頭部外傷史或無外傷史，經頭顱CT或核磁共振(MRI)檢查確診，符合鉆孔引流術適應證。排除標準：合并嚴重心、肝、肺、腎等臟器功能不全，腦血管畸形、凝血功能障礙、嚴重精神疾病、自身免疫系統疾病，對腦血疏口服液過敏或出現嚴重胃腸道不良反應者。將所有納入病人隨機分為兩組。治療組31例，男21例，女10例；年齡32～75歲，平均53.2歲；初發頭痛15例，肢體無力、麻木及運動障礙13例，意識障礙3例；血腫量79～120 mL，平均90.1 mL。對照組31例，男23例，女8例；年齡40～85歲，平均57.6歲；首發頭痛16例，肢體感覺、運動障礙12例，意識障礙3例；血腫量82～125 mL，平均92.3 mL。統計兩組病人的初發癥狀、性別、年齡、血腫量等臨床資料，比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 兩組病人均在局部麻醉下行CSDH鉆孔引流術。于頂結節處做一長3 cm的直切口，顱骨鉆孔一枚，雙極電凝鑷微灼硬腦膜，呈“+”切開硬腦膜，放置引流管，不同方向用常溫、生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液基本清亮為止，引流管頭端放置在額部，間斷縫合頭皮全層，接引流裝置。術后引流袋低于平臥頭位。術后12 h兩組均查頭顱CT顯示無顱內新出血。對照組術后常規輸注1 000 mL 生理鹽水。治療組術后24 h在對照組基礎上加用腦血疏口服液(山東沃華醫藥科技股份有限公司，國藥準字：Z200770059)，鼻飼或口服，3次/日，每次10 mL。兩組均以2周為1個療程。

1.3 觀察指標 觀察兩組治療后療效，術前術后日常生活活動ADL量表(Barthel)指數評分，術后癥狀消失時間，引流管留置時間及不良反應等。

1.4 療效評定標準[4]痊愈：臨床癥狀消失，頭顱CT或MRI顯示硬膜下血腫吸收91%～100%；顯效：臨床癥狀消失，頭顱CT或MRI顯示硬膜下血腫吸收50%～90%；有效：癥狀好轉，硬膜下血腫吸收30%～49%；無效：癥狀無改善，血腫吸收0～29%；復發：癥狀好轉后再次加重，頭顱CT或MRI顯示血腫吸收后，出現高密度或信號及血量增多。Barthel指標評分滿分為100分，基本完成：>60分；需要幫助：41～60分；需要較多幫助：20～40分；完全需要幫助：<20分。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.55%，對照組總有效率為74.19%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

注：兩組總有效率比較，χ2=4.292，P=0.038

2.2 兩組Barthel指數評分、術后癥狀消失時間比較 治療前兩組的Barthel指數評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后兩組Barthel指數評分均明顯提高，且治療組優于對照組(P<0.05)。治療組病人癥狀消失時間比對照組短(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組Barthel指數評分及術后癥狀消失時間(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05

2.3 兩組術后血腫復發率、并發癥發生率比較 兩組術后血腫復發率、術后并發癥比較差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組術后血腫復發率、術后并發癥率比較 例(%)

注：兩組比較，P>0.05

3 討 論

CSDH發病機制較復雜，目前尚未明確，相關研究認為與腦動脈硬化、生理性腦萎縮、顱內壓低等因素相關[5]。腦萎縮后蛛網膜下腔增寬，腦組織在顱內移動范圍增大，當頭部受到輕微外傷后，因慣性力作用，易撕裂橋靜脈或皮質血管出血，增加患病率[6]。有研究發現，CSDH的發生、發展與局限性炎癥反應相關。因此認為，抑制腦內局部炎癥反應，不僅可改善病人預后，同時也可預防慢性硬膜下血腫術后復發。雖然，鉆孔引流術可引流出血腫及解除血腫對腦組織的壓迫，減輕炎性物質對血腫包膜新生血管的誘導，從而利于病人神經功能的恢復，但是術后仍有10%～15%的復發率[7-8]。

腦血疏口服液是由黃芪、石菖蒲、水蛭、牡丹皮、牛膝、川芎、大黃等多味中藥配制而成的一種中藥制劑，具有祛瘀生新、活血化瘀、益氣通經之功效[9]。CSDH術后常見的并發癥為血腫復發，國內研究發現，促炎性細胞因子白細胞介素(IL)-6、IL-8在術后血腫復發病人中比例明顯高于未復發者，而血腫樣本中抗炎因子IL-4、IL-8比例高的病人術后復發率低。表明炎癥反應在CSDH病人術后復發中發揮著重要作用[10]。相關研究表明，腦血疏口服液可起到促進吞噬細胞功能、降低炎性因子、抗自由基、調節硬膜炎癥反應等的作用[11-12]。本研究中治療組病人血腫復發率明顯低于對照組，考慮與病人服用腦血疏口服液后炎性反應被控制有關，具體機制仍有待相關基礎研究進一步明確。

近年來，腦血疏口服液用于治療出血性卒中疾病，療效確切[13]。對于部分病人術前頭顱CT或MRI顯示混雜或稍高密度或信號影，往往與硬膜下血腫尚未完全液化不能清除，致引流不暢有關，并可增加術后復發率。腦血疏口服液治療可具有活血化瘀之功效，故可促進硬膜下積血、凝血塊的液化、吸收，利于神經功能恢復，并降低CSDH病人術后復發概率[14]。也有相關文獻報道，腦出血大鼠應用腦血疏口服液促進血腫吸收，改善腦微循環，利于神經功能恢復，提升治療效果[15]。

本研究結果表明，治療組有效率明顯高于對照組(P<0.05)。兩組病人Barthel指數評分治療后均較治療前明顯提高，且治療后治療組Barthel指數評分比對照組明顯更高(P<0.05)，治療組癥狀消失時間比對照組縮短(P<0.05)。兩組并發癥率比較差異有統計學意義(P<0.05)，鉆孔引流術后聯合腦血疏口服液治療CSDH，可縮短病人的癥狀消失時間、住院天數，提高術后Barthel指數評分。

鉆孔引流術后聯合腦血疏口服液治療慢性硬膜下血腫，可促進殘留血腫吸收，降低并發癥，進而改善預后。