迎戰新考核

文/本刊記者 張曉利

全國三級公立醫院績效考核已上路，近2400家三級公立醫院在考核中乘勢前行。

毋庸置疑，三級公立醫院績效考核是2019年醫療領域的最大熱點之一。

從1月份印發《意見》，到4月份發布《關于做好2019年三級公立醫院績效考核有關工作的通知》，再到《國家三級公立醫院績效考核操作手冊》面世，半年來，三級公立醫院績效考核正一步步從概念走向落地。

據多位醫院管理者反映，半年來，三級醫院績效考核成為行業會議上談論的熱門話題，也是三級醫院管理者碰面時談論的焦點。這段時間，醫院更是緊鑼密鼓地按照《意見》，學習文件精神、開指標分析會，準備和上傳相關數據。

時間緊、任務重。具體而言，作為此次被考核方，三級公立醫院已經展開了怎樣的布局？激發了怎樣的管理思考呢？會產生何種內部變革？可能會遇到哪些阻力？

半年來迎戰素描

6月27日，記者在清華長庚醫院見到了中國工程院院士、清華長庚醫院院長董家鴻。董家鴻告訴記者，3日后的6月30日，是完成首輪三級公立醫院績效考核操作填報和自評工作的時間節點。

據董家鴻介紹，自1月初《意見》印發，清華長庚醫院做了一系列布局。醫院展開了多次院長辦公會、黨委會討論指標，并探討如何根據指標改善醫療服務的品質、改善醫院運營效率和機制。同時，帶領全院所有科室對指標進行逐項梳理，提出改進的措施和方法。

醫院還專門成立了以黨委書記、院長為主任的專項小組，具體由醫院總執行長和分管醫療的副院長配合執行，由院長辦公室、醫務部、經營管理部三個部門牽頭，信息部配合支撐，抓取數據。其中，總執行長周碧琴長期服務于臺灣長庚紀念醫院醫療體系，是一位具有豐富臨床實踐經歷與醫院管理經驗的院管專家。

其實，這段時間各家醫院都在為此忙碌著。

5月27日下午，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院專門召開了三級公立醫院績效考核解讀會，邀請了國家衛生健康委醫管中心質量評價處處長翟曉輝前來講解。從官網報道的照片看，會議室座無虛席。

而就在記者采訪上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）這一選題的6月21日中午，新華醫院專門召開了指標上報的匯總會，為后續完成國家要求的醫院自評做準備。據分管副院長程明介紹，新華醫院前期已經將考核指標分解到各個職能部門，對指標進行解讀、數據填報。另外，早在2015年，在其他醫院績效部分還停留在績效辦、考核辦的時候，新華醫院便專門成立運營績效部，并定位為實現醫院長期發展的醫院戰略部門。“迎接此次績效考核，我們由這個部門進行牽頭對接。”

遠在我國西部邊陲的喀什地區第一人民醫院，也多次召開會議，解讀指標，對自己摸底。同時，醫院進行了組織架構的調整，將以往由考核經管牽頭，護理、醫務、感染辦、醫學裝備科等共同上報數據的格局，調整為由書記擔任組長的績效考核小組負責。“以往更多停留在醫院內部績效的分配，現在上升到醫院層面，將質量安全、醫院運營等考慮在內，范圍更廣，話語權更大。”

該院黨委書記鄒小廣透露，7月份，醫院將進行內部績效考核的調整，以適應國家版績效考核的要求，與科室負責人簽署目標責任書。

四川省成都市新都區人民醫院院長古翔儒也表示，“績效考核一直在做，以前是自由運動，現在是規定動作，按照55項指標，像廣場操一樣準時開始。”所以，首先從上到下要統一觀念，宣傳發動，然后對指標進行摸底，通過測量找到自己的定位。“作為三級乙等醫院，我們主要是邊學、邊看、邊摸索。”

采訪中，記者了解到，鄭州市中心醫院、邯鄲市第一醫院、河南省腫瘤醫院、河南省人民醫院、廣東省人民醫院、天門市第一人民醫院、臺州恩澤醫療中心等多家醫院為迎戰新考核，正因地制宜地展開布局。

記者發現，解讀指標、摸底醫院、分析差異、動員全員、分解指標到科室、調整醫院內部績效考核辦法……是三級公立醫院迎戰此次考核的基本路徑。其中，部分醫院進行了組織架構的調整，把績效相關部門提升至醫院戰略性部門，提升其話語權。

“面對到來的‘新時代’，醫院唯有主動作為，積極適應才是明智的選擇。”邯鄲市第一醫院院長劉吉祥表達著醫院管理者們的心聲。

“我”眼中的考核

作為國家層面首次直接針對三級公立醫院的績效考核體系，要想順暢落地、穩步推行，醫院管理者的理解和認可，具有非同小可的意義。

記者走訪多家醫院管理者發現，醫院管理者對《意見》的出臺，給予了充分的理解和認可。不少醫院管理者透露，曾參與考核項目的設置、考核內容的劃定、考核指標的選取。

“國家對公立醫院提出績效考核是應該的。”首都醫科大學附屬北京地壇醫院（以下簡稱“地壇醫院”）院長李昂分析，在整個公共衛生體系里，公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是人民群眾看病就醫的主要場所，是實現醫療服務高質量發展的主力軍。

在李昂看來，此次《意見》重點強調兩件事：一是引導醫院公益辦院的方向；二是告訴院長該關心什么，不該關心什么，從而引導三級公立醫院實現“三個轉變、三個提高”（見左圖）。

新華醫院作為上海的屬地醫院，自2006年開始，一直在接受來自上海申康醫院發展中心的績效考核。在程明看來，此次考核既包括行業管理角度，又包括了舉辦醫院的角度，是一種全方位視覺的考核管理，是集大成者。

同時，他認為，此次績效考核已超出了單純績效考核的范疇，可以看作是簡化版的醫院評審，為醫院等級評審提供佐證。

董家鴻認為，此次三級公立醫院績效考核作為一個指揮棒，設計很成功。可貴的是，將政府的意圖量化，實現可追溯。“如此一來，能相對客觀、科學、公平、公正地評價三級醫院。”

在7月5日第七屆中國市縣醫院論壇開幕式“績效高考”對話環節，臺州恩澤醫療中心（集團）主任陳海嘯表達著他的解讀。“我們院長經常會談中國醫改，評價什么做對了，什么做錯了。我覺得這一次肯定是做對了。”陳海嘯分析，從管理學的角度看，抓管理，推進醫院發展有三樣東西是最基本的：第一，要有標準；第二，要量化；第三，要有激勵。“有標準才知道什么是正確的事情，有量化才可以進步，激勵什么就能得到什么。”

此次考核首先從醫療衛生體系中的“龍頭”開始，制定標準，量化考評，若通過信息披露，可與不同層面的醫院比較，本身就有很大的激勵作用。怎么樣能夠把標準量化和激勵結合起來，是陳海嘯非常期待的。

“55項考核指標，幾乎涵蓋醫院績效管理的全部關鍵要素，緊緊抓住了公立醫院發展的內核。同時55個指標中，51個是定量指標，僅4個定性指標，正是印證、再次強調了醫院管理由粗放到精細化管理轉變的必然性。”鄭州市中心醫院院長連鴻凱從分析考核指標的角度，對此次國家開展的績效考核表達了認同。

“作為管理者，可以通過這種引導更加明確自己的職責。我應該做什么事，我怎么樣才能把事情做好，我平時要關注哪些內容，這些對于我本人和醫院來說都非常重要。” 劉吉祥充分認識到此次考核指標所蘊含的深意。

“此次考核相當于給了我們醫院管理的定力、方向和政策。”劉吉祥認為，醫院正處于一個特殊時期，一方面，藥品加成和耗材加成取消，另一方面，國家醫保局的成立，使公立醫院在雙機制下運行，準入和監督在衛生建康委，定價、采購、付費、運營在醫保局。“此時開展三級醫院績效考核，從醫療質量、功能定位、運營效率、持續發展、滿意度等層面引導，會在公立醫院變革中提供定力，更有利于醫院從規模擴張向效益轉變、從粗獷的行政管理向精細化管理轉變。”

上海市第一人民醫院總會計師夏培勇強調，此次考核將病案首頁、疾病編碼、手術操作編碼和醫學名詞“四統一”，對管理十分有利，也會為推進DGRs打下堅實基礎。

有趣的是，醫院管理者還賦予了此次考核別樣的意義。

1 自此，國家層面對三級公立醫院開啟績效考核的大幕。

“此次考核對我們醫院來講是一個樹立外部形象的機會。”連鴻凱分析，以往，國家對醫院的管理多按照行政級別進行考核，此次把三級醫院放在了一個層面進行考核，給了鄭州市中心醫院一個展現實力、脫穎而出的機會。他認為，資源不能總集中在大醫院，應均衡分配，給市屬醫院發展的機會。“同時，醫院也可借助考核，完善相關指標對應的能力，使醫院理性、良性地發展。”

鄒小廣認為《意見》為醫院發展和轉型提供了方向和指南。他從此次績效考核中“讀”到，門診量增長、床位規模等不再是三級公立醫院績效考核的正向指標，醫院功能定位、就診患者病種結構、公益性發揮、分級診療制度等醫改任務落實情況才是醫院需要關注的焦點。“盲目擴張的態勢將很好地得到矯正。”

采訪了解到，醫院管理者們關心最多的，大致包括如下幾方面。其一，將醫院的各項工作量化，數據是績效考核的最大亮點，自然，如何保證數據的質量也將是此次考核最大的難點。

其二，囿于中國醫療資源分布不均衡，發展不平衡，各三級醫院間存在較大差異，怎么體現不同地區、不同層級醫院的差異性，以及如何體現不同醫院的橫向對比，以及同一醫院的縱向對比？“希望相關管理部門充分考慮這一問題，能更加細化考核標準和相關權重”，是不少醫院管理者期待的。

22019年1月30日，國務院新聞辦公室在北京舉行國務院政策例行吹風會，介紹加強三級公立醫院績效考核工作有關情況。

其三，考核結果的應用。“囿于沒有詳細的細則，大家猜測成分大，尤其是對考核結果，希望有一個配套的政策或者附件來進一步表明。”不少醫院管理者反饋。

其四，呼吁針對考核體系做配套的支撐和服務。如希望加強各層面的溝通。程明反映，因上報過程中，不同種類醫院可能碰到各種問題，再加上填報的時間緊，希望能及時溝通，讓大家提出的問題得到及時的解答，這樣更有利于工作的推進。

同時，不少醫院管理者推測，“考核剛剛開始，后續還會有一系列配套政策跟進。”

壓力阻力有差異

面對此次三級公立醫院績效考核，三級公立醫院難免會有壓力。“以后醫院運營狀況好不好，就實時在線，呈現在國家系統上了。真的到了最嚴考核的時候了。”一位醫院管理者稱。

“壓力都會有的，但囿于各層級三級醫院的發展水平不同，壓力來自的方向和重點也存在著不少的懸殊，同時，相比較而言，相對發達地區、管理精細化程度高的醫院壓力會小些。”廣東省中醫院副院長何斌如是分析。

處于新疆喀什地區的鄒小廣分析，醫院的壓力分為兩部分，一方面，外部的壓力，即來自于東西部的差距。他認為，若以一把尺子量全國，新疆與東部發達地區的差距顯而易見。他以科研經費舉例，廣東一家醫院的科研經費，可能比新疆地區的全部醫院相加都要多。

另一方面，來自醫院內部。他分析，西部地區醫院的發展還處于發展壯大的階段。在國家出臺考核之前，很長一段時間，不少西部醫院內部的績效更多以做大做強為考核的主要依據，新績效考核出臺后，醫院將從規模擴張型向質量效益型轉變，強調醫教研并重，提高效率。“這需要一個過程。”他認為，指標考核的結果與醫院發展程度以及不同地區政府的投入程度，會有很大關系。

同樣，古翔儒也表示，壓力山大，動力巨大。他認為，內部問題包括觀念問題和支撐體系問題。而支撐系統首先是信息系統，能支撐用數據說話，其次是人才問題，因人才關乎學科水平、技術水平、效率等，最終對四個一級指標均會有影響。

在他看來，外部問題主要是當下醫院面臨著支付改革，考核結果最終產生的作用，給醫院帶來的壓力會更大。首先，醫院間會有一個排名，決定著醫院的定位。其次，醫院內部按照55個指標也會產生新的結構。最關鍵的是，《意見》明確規定，結果將作為財政、發改、人社、醫保、衛健決策的依據。“心理沒底，我們只有先抓好自己。”

那么怎么抓呢？古翔儒分析，首先數據從哪里來？第一，填報類，醫院填報；第二，財務年報；第三，病案首頁。“我們從源頭怎么報？怎么用？怎么管？是院長要思考的，然后，對癥下藥，抓住關鍵。”

“感覺有壓力，但是沒有感覺到沒辦法做下去。”連鴻凱如此感慨道，壓力的主要來源是，有些指標跳起來才夠得著，有些指標非一時可以趕上，須循序漸進，尤其是微創手術指標和三四級手術的占比。越小的醫院，在這些方面越是短板。

相對于上述觀點，北京、上海的一些醫院表現得相對從容些。一方面，兩個地區衛生行政部門已開展醫院外部績效考核多年；另一方面，醫院管理更加精細化。

面對此次全國三級公立醫院績效考核，董家鴻表現得信心滿滿。“此次考核指標與以往醫院管理的焦點吻合”是董家鴻的信心來源之一。

業內人士熟知，北京清華長庚醫院從創建以來，一直借鑒臺灣長庚紀念醫院的管理經驗，可以說在現代醫院管理方面一直走在前列。董家鴻回顧，四年來，清華長庚醫院一直踐行精準醫療、精益管理、精誠服務“三精”理念，打造現代化的健康服務體系理念。

同時，作為北京市屬醫院之一，清華長庚醫院每年接受來自北京市醫管中心（原北京市醫院管理局）的考核，數據信息完善。“我們醫院擁有全國唯一的信息化全覆蓋的系統，一切按部就班”。

同樣，地壇醫院也表示壓力不大。除多年接受來自北京市醫管中心的考核外，地壇醫院早在2005年，便通過醫院內部的績效變革來實現精細化管理。

李昂總結，醫院壓力大小與醫院日常管理狀態有很大的關系。“日常管理越到位，壓力越小。”他分析，雖然每家醫院基本都設置有績效辦公室，但不同醫院的定位可能不同，有的定位在科室層面，有的定位在戰略層面。另外，信息化程度不同，壓力也不同。此次考核工作也會反過來促進和觸動醫院信息化建設。

同時，李昂反映，“政府投入不同”也是導致醫院壓力大小不同的部分原因。他分析闡述了一個客觀事實，北京、上海政府對醫院的支持力度相對比較大，但其他地方卻并沒有如此幸運。據他了解，因當地政府對傳染病醫院的支持不到位，再加上此類醫院承擔著更多的公益性職責，他的不少傳染病醫院管理同胞們叫苦不迭。

而據程明介紹，參與上海申康中心考核多年的新華醫院的壓力，更多來自于考核結果的不確定性上。“以往，在上海申康中心市屬醫院的排名，或者國內一些醫院排行榜中，我們心里有底，而在新規則下，數據上報后，醫院的排名會呈現一個什么位序，由于存在很多不確定性而心里沒底。”他認為，醫院在國內的名次會對醫院影響長遠。“希望在此次考核中取得不錯的成績，是我院壓力的主要來源。”

程明認為，因醫院內部績效已經純熟，內部壓力談不上。2015年以來，院內部績效已進行了四個階段的優化改革，已經把原本散落在各部門的指標細化、體系化，歸于績效管理部門，形成了精益化考核管理體系，并針對不同人群的薪酬特點進行了醫院績效工資改革。同時，將疑難重癥、三四級手術占比等納入內部績效考核中。

“此前這些工作與國家此次考核倡導的方向一致，也為此次迎接國家考核打下了扎實的基礎。同時，因績效考核在醫院內部運行多年，績效分配的理念在多年的宣傳和學習中，易廣被接受。”程明總結。

據上述北京、上海的醫院代表反映，地方考核和國家要求可能存在一些口徑上的差異，如同一個指標，兩種考核的要求存在差異，應做對標。大家應更多地把精力放在當地考核指標與國家考核指標的分析上，“須深度研究、重新衡量兩個考核體系中的重復指標。”

內部改革風潮起

河南省腫瘤醫院總會計師韓斌斌從專業角度分析表示，對公立醫院來講，績效分為兩種：一種是醫院內部績效，即醫務人員薪酬的重要組成部分，與醫務人員的工作量及工作質量有關；一種是醫院的產出，即對主辦方、對百姓交出的成績單。顯然，此次全國三級醫院考核的重點是醫院的外部產出。

但毫無疑問，外部產出的考核必然會影響醫院內部績效薪酬的分配；同樣，內部的導向也影響醫院外部產出，二者是相輔相成的。

在陳海嘯看來，國家發布績效考核，是外部給醫院的牽引力量。外部力量要轉化為內部的壓力，內部的壓力要轉變為內部追求改進自己績效的動力……“路程其實蠻遠的。”他認為，并不是簡單地填報數據或者對照標準改進，指標背后更多是加強三級醫院在整個衛生健康體系的定位。

“《意見》出臺必將引發醫院內部變革風潮”已成共識，尤其是醫院內部的績效考核肯定會跟隨政策的導向走，也就是說，“指揮棒集中在哪些點，醫院肯定會落實到科室層面，一級一級分解釋放指標。”李昂總結。

那么，此次三級公立醫院績效考核，醫院會刮起怎樣的內部變革風潮呢？

國家衛生健康委衛生發展研究中心副研究員黃二丹建議，政策上有指導方法，而醫院管理者需要把這些“陽春白雪”嚼碎了，變成大家喜歡的樣子，實現醫院內部的質效雙升。

程明的觀點一致，他同樣推崇醫院要做主動的思考和調整，來適應改革的風潮。他列舉道，政策突出公益性，強調三級公立醫院的定位，決定了醫院安排工作時要突出和強化這塊工作。再如，日間手術的業務占比，對醫院來講不只是考核，更多的是接下來資源配置上要加大日間病床的資源配比。同時，在內部流程梳理中，也要更加倡導加強日間手術的管理和引導，同時也要進行全面的質量監測，確保日間手術安全。

首都醫科大學附屬北京地壇醫院正在召開指標分析會。

程明認為，此次全國三級醫院考核不應該僅僅被看作是一個績效考核，為了考核而考核，而是應該看作醫院長期發展的指引，從而調整優化現行的管理機制，去搭建醫院內部管理體系。“我認為，這是醫院接下來要做的工作。”

同時，他強調，此次考核需要各部門之間的高度協同，對管理能力和水平提出了更高的要求。而臨床業務科室同樣需要一個過程，適應新績效考核這一指揮棒。

湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院副院長尹家保在第七屆中國市縣醫院論壇發表了類似觀點。他介紹了績效改革中的部門協同經驗，包括醫務科參與手術級別和項目點數的審定；護理部參與對護理時數、護理系數的制定；信息科開發數據接口連通多個系統，根據績效要求提供數據；后勤科室根據新績效的要求及時將設備、材料成本項目按醫、護、技各核算單元進行分類和調整；其他科室也需要高度配合新績效的要求。

惠宏醫療管理集團首席專家、副董事長，聞名海峽兩岸的醫院績效管理咨詢專家，運營管理咨詢專家傅天明則表示，今年年初出臺的《意見》符合當前醫院內發展的需求，這就需要醫院圍繞文件明確的績效指標抓好學科、練好內功。

那么，此次考核會倒逼醫院內部績效完成怎樣的更新迭代呢？

多年研究醫院的績效行業專家、北京譽方醫院管理中心首席咨詢師秦永方站在第三方分析，內部績效改革迎來五大變革潮。變革一：從“規模效益”向“內涵質量效益”轉型的變革潮。變革二：從“多勞多得”向“優績優酬”的變革潮。變革三：從“病種數量規模型”向“病種結構優化型”的變革潮。變革四：從“收入規模型”向“收入結構調整”的變革潮。變革五：從“不系統考核”向“系統全面考核”的變革潮。

目前，不少醫院已開始行動。

據陳海嘯介紹，指標正在醫院內化。“55個指標與醫院內部現行的指標融合”“國家一個指標可能在醫院內部需要三四個指標再細化，醫院要再建系統，建適合自己的KPI，這樣才可持續發展，避免今年好，明年不好或有大的波動”。

喀什地區第一醫院專門成立了醫院績效考核小組，書記做組長，科室要成立自己的小組，醫院和科室簽署目標責任書，納入到科室的年度考核中。國家衛生健康委和管理層掛鉤，醫院要和科室掛鉤，科室和個人掛鉤。鄒小廣表示，指標不好的科室著急，壓力很大，因為這將與大家最關心的績效工資發放、晉升有關。

而在邯鄲第一醫院，剛好聘請了績效管理公司，做內部數據、模擬運營。“此時，三級績效考核體系的出臺，恰可以促進醫院內部績效的推行和提升，且能在方向上保持一致。”

李昂認為，重點是通過此次考核調整管理模式或者彌補管理上的不足。地壇醫院將順延以往的做法，發現問題，持續改進，持續優化調整。

上海交通大學醫院戰略研究所副所長、惠宏醫療管理集團董事長余慶松則表示，以往的績效，雖然政府三令五申，但每家醫院的重視程度不同，此次考核不是選擇題，是必答題。建議不同醫院有不同側重，選擇對醫院影響大的指標。“可設置年度重點指標，不可眉毛胡子一把抓。”

同時，他分析，醫院內部的績效考核核心問題是先解決獎金的來源問題，再考慮如何根據指標來分配。若已經按收減支的方式計算了科室的收入，把財務的導向先行強化了，再根據指標談考核結果或某項的占比已經是后置管理。如果起步就把每個診療項目或行為的點數設定好，確認風險責任難度大醫療行為的點數高，這時就實現了前置管理。再加上本次國考的55條試題最終檢驗成果，就完美了。