心血管病高危及以上風險患者使用氨氯地平阿托伐他汀鈣片的成本-效果分析

劉雪麗 鄭麗英 宋佳芳 史錄文 韓 晟*

高血壓常與血脂異常并存，相互影響，均可促進動脈粥樣硬化發生發展，并協同增加冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和缺血性腦卒中發生率和病死率[1-2]。臨床試驗證實同時控制血壓和調整血脂異常將使患 者受益更多[3]。氨氯地平阿托伐他汀鈣片是臨床上常用的降壓調脂單片復方制劑，循證醫學證實在高危高血壓患者中，其能夠減少心血管終點事件發生[4]。研究顯示，中國高血壓合并血脂異常患者連續8 周使用氨氯地平阿托伐他汀鈣片或氨氯地平片聯合阿托伐他汀鈣片的降壓和調脂效果比較差異無統計學意義[5]。在現實治療環境中，與兩藥聯合應用方案比較，患者使用氨氯地平阿托伐他汀鈣片單片復方制劑依從性較優[6]。而對降壓調脂治療依從性好的患者發生心血管疾病（cardiovascular disease,CVD）風險低于依從性差患者，依從性差異將導致患者長期健康獲益有所不同[7-8]。在考慮依從性情況下，與兩藥聯合應用比較，對于中國患者使用氨氯地平阿托伐他汀鈣片的長期健康產出和成本目前暫未見相關報道。

本研究從醫療機構角度，評估與兩藥聯合應用比較，CVD 高危及以上風險且具有降壓調脂需求患者使用氨氯地平阿托伐他汀鈣片的成本和長期健康產出，從而比較兩種方案的成本-效果，以期為患者臨床用藥和決策者配置衛生資源提供參考依據，從而提高醫療服務水平、促進醫療資源合理使用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的研究對象為CVD 高危及以上風險，且 具有降壓調脂需求患者。參考《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》將患者按危險程度分為以下3 類：1）未發生過CVD 需要一級預防的高危患者：10%≤CVD 10年發病平均風險＜20%；2）未發生過CVD 需要一級預防的極高危患者：CVD 10年發病平均風險≥20%；3）已發生CVD 需要二級預防患者[9]。

1.2 治療方法

患者接受的降壓調脂治療包括兩類：氨氯地平阿托伐他汀鈣片（5/20 mg），1 片/次，1 次/d；氨氯地平片（5 mg）聯用阿托伐他汀鈣片（20 mg），1 次/d。根據接受的治療方案將患者分為單片復方組和兩藥聯合組。

1.3 模型介紹

1.3.1 建立模型 研究根據藥物覆蓋天數比例（proportion of days covered,PDC）將患者分為依從患者（PDC≥80%）和不依從患者（PDC＜80%），假設各組中依從患者比例不隨時間變化。根據CVD轉歸并參考國內外公開發表的相關文獻[10]，建立如圖1模型。在馬爾科夫模型中，患者的健康狀態分為4 種，分別是無CVD 生存、伴CVD 生存、CVD致死和非CVD 致死，各狀態的轉歸如圖1。采用Treeage Software 公司開發的軟件Treeage Pro 構建模型，設置的Markov 循環周期為1年，模擬時限為10年，年貼現率為3%。

圖1 患者使用單片復方和兩藥聯合的成分-效果分析決策樹-馬爾科夫模型

鬼算盤從中院搬去前院，隨他搬去的還有鐵衛少雄。武成龍隨后向鐵衛、刀手和劍士傳達了蕭飛羽的指令：鐵衛、刀手、劍士、黑白雙煞，只手拿云在中院盤桓，鐵衛、刀手、劍士三組每天一組修煉，一組輪值，一組挖掘從安和莊中院的倉庫通往距離安和莊不遠樹叢的地道；前院無論發生什么事情由伙計應對，任何人不可擅越；非緊要事情不可擅自去后院。”

端錨聚合酶抑制劑XAV939抑制人骨肉瘤SOSP-9607細胞增殖及作用機制研究 ………………………… 董永紅等（14）：1917

1.3 閾值標準

2.3.3 3類患者情景分析結果 假設氨氯地平阿托伐他汀鈣片、氨氯地平片和阿托伐他汀鈣片均降價 20%，患者使用單片復方相比兩藥聯合的成本效果分析結果如表5所示。進行CVD 一級預防的高危和極高危患者、進行CVD 二級預防的患者使用單片復方相比兩藥聯合的ICER 分別為71 046.88 元/QALY、13 562.29 元/QALY、43 092.72 元/QALY，均低于3 倍國內人均GDP。

研究通過建立馬爾科夫決策樹模型，評估進行CVD 一級預防的高危和極高危患者、CVD 二級預防的患者使用單片復方和兩藥聯合方案進行降壓調脂治療的成本-效果。結果顯示，從醫療機構角度出發，與兩藥聯合比較，上述3 類患者使用單片復方是具有經濟學優勢的方案，且單因素敏感性分析和概率敏感性分析結果均驗證了結果的穩健性。情景分析的結果也表明，當氨氯地平阿托伐他汀鈣片、氨氯地平片和阿托伐他汀鈣片均降價20%時，上述3 類患者使用單片復方與兩藥聯合比較是具有經濟學優勢的方案。

表1 模型輸入參數

1.4 敏感性分析

2.3.2 概率敏感性分析結果 概率敏感性分析結果如圖2和圖3所示。當意愿支付閾值為193 932 元時，進行CVD 一級預防的高危和極高患者、進行CVD 二級預防的患者使用單片復方的可接受概率為92.1%、99.70%、100%。

2 結果

2.1 3 類患者模擬結果

3 類患者使用不同治療方案10年后，處于不同狀態的累計概率如表3所示。對于未發生CVD 需要一級預防的患者，與兩藥聯合比較，患者使用單片復方10年后處于無CVD 生存狀態的累計概率較高，處于伴CVD 生存和CVD 致死狀態的累計概率較低。對于已發生CVD 需要二級預防的患者，相比兩藥聯合，患者使用單片復方10年后處于生存狀態的累計概率較高，處于CVD 致死狀態的累計概率較低。

1.3.2 模型參數 輸入模型的參數、各狀態間的轉移概率和藥品成本的計算方式見表1和表2。

2.3.1 單因素敏感性分析結果 單因素敏感性結果顯示，在進行了單因素敏感性分析的變量中，只有不同依從性治療后首發CVD 發病風險比值（不依從比依從）在假定范圍內波動，有可能使得進行CVD一級預防的高危患者使用單片復方時，ICER＞193 932 元/QALY，其他因素在假定范圍內波動時，3 類患者使用單片復方相比兩藥聯合的ICER 均＜193 932 元/QALY。

表2 模型轉移概率及藥品成本計算方式

表3 模擬10年后3 類患者健康狀態分布情況(%)

2.2 3 類患者基礎分析結果

使用模型模擬10年的基礎分析結果如表4所示。與兩藥聯合比較，進行CVD 一級預防的高危和極高危患者、進行CVD 二級預防的患者使用單片復方的CVD 治療成本降低，但藥品成本更高，導致總成本更高（36 358.89 元比39 585.58 元、51 729.10 元比53 637.58 元、223 084.95 元比31 754.11 元）。患者使用單片復方獲得的質量調整生命年（quality adjusted life year,QALY）高于兩藥聯合（7.77 QALYs 比 7.73 QALYs、7.37 QALYs 比 7.29 QALYs、4.75 QALYs 比 4.57 QALYs）。與兩藥聯合比較，3 類患者使用單片復方的增量成本-效果比（incremental cost-effectiveness ratio,ICER）分別為96 385.03 元/ QALY、24 246.17 元/QALY、47 742.15 元/QALY，均低于3 倍國內人均GDP。

2.3 敏感性分析結果

中國新生代兒童攝影師的杰出代表，擅長油畫風格的兒童肖像攝影，其作品中的人物造型考究、用光精良、神態飽滿，充滿了古典藝術氣息

研究采用單因素敏感性分析和概率敏感性分析檢驗結果的穩健性，進行敏感性分析的參數設置見表1。在來源文獻中給出標準差或置信區間的參數，采用標準差或置信區間作為參數取值的上下限；考慮目前醫藥衛生環境，藥品更有可能降價，故假設藥品只有可能降價，以基礎值-20%作為價格下限；其他參數以基礎值±20%作為上下限或標準差。在概率敏感性分析中，研究運用蒙特卡洛模擬進行10 000 次迭代。由于藥品價格可能會互相影響，某種 藥品價格改變可能會導致同類藥品中的其他藥品價格也隨之改變，故研究還進行了3 種藥品同時降價的情景分析：假設3 種藥品均降價20%。

圖2 3 類患者使用單片復方和兩藥聯合用藥的成本-效果分析ICER 散點圖

表4 基本分析結果

圖3 3 類患者使用單片復方和兩藥聯合的成本-效果 可接受曲線

根據世界衛生組織推薦，研究選擇3 倍人均國內生產總值（GDP）為判斷是否具有經濟學優勢的閾值標準。2018年我國人均GDP 為64 644 元，3 倍人均GDP 為193 932 元[18]。

3 討論

沒多久，成立人民公社，公社下面分大隊，大隊下面建生產隊，上畈里下畈里的田土山水全部歸了公，鄉黨們外出勞作，全擠在一起，叫出集體工，又稱大打伙，大打伙的人是出勤不出力的，一些人一邊磨洋工，一邊就想方設法找樂子解悶，說，喜姑，你和二狗牙的山歌唱的好，你們倆不做事，就坐田畻唱山歌，工分給你們照記。

通過模型模擬10年后，單片復方組中患者處于生存狀態的累計概率更高，而處于生存狀態的患者在每個周期都有相同的概率發生非CVD 致死，故單片復方組患者處于非CVD 致死狀態的累計概率稍高于兩藥聯合組，但這種差異較小。

與兩藥聯合組比較，單片復方組患者發生CVD的概率更小，故能降低CVD 治療費用。兩組的日用藥量相同，藥品價格和日費用相似，在相同依從性情況下，兩組的總藥品費用也相接近。但實際中由于單片復方組患者的依從性更好[6]，故總用藥量高于兩藥聯合組，總藥品費用也較高，所以導致了單片復方組總成本更高。國際上有研究顯示，對于高血壓、血脂異常等慢性疾病患者，提高藥物依從性后，雖然增加了藥品費用，但可降低平均年度醫療支出。故本研究結果也存在高估依從性較好的單片復方組總成本的可能性[19]。

自“一帶一路”倡議提出以來，新聞傳播學界對“一帶一路”的傳播問題展開了大量研究，本文基于國內相關文獻分析，探討目前“一帶一路”傳播研究存在的問題和可能的突破路徑。

表5 情景分析結果

從結果可看出，與兩藥聯用比較，3 類患者使用單片復方的ICER 均低于3 倍國內人均GDP，是具有經濟學優勢的方案。其中進行CVD 一級預防的極高危患者和進行CVD 二級預防的患者使用單片復方的ICER 更是低于1 倍人均國內GDP，經濟學優勢相比進行CVD 一級預防的高危患者更明顯。研究還分析了當氨氯地平片和阿托伐他汀鈣片分別降價20%，而氨氯地平阿托伐他汀鈣片價格不變時，進行CVD 一級預防的極高危患者和進行CVD 二級預防的患者使用單片復方和兩藥聯合10年的成本效果。結果顯示，在該情景下，這兩類患者使用單片復方相比兩藥聯合的ICER 分別為85 286.46 元/QALY、70 131.72 元/QALY，均低于3 倍國內人均GDP，是具有經濟學優勢的方案。

由于研究條件等限制，本研究存在一定局限性。本研究所使用的模型是在一定假設基礎上建立的，這些假設包括：研究假設各組中依從患者比例不隨時間改變，且CVD 一級預防患者的依從性在發生CVD 后也不改變；患者使用單片復方和兩藥聯合的效果差異只由依從性差異導致。且由于參數不可獲得，患者使用單片復方或兩藥聯合后降低的CVD 發病風險來自于國外患者使用鈣通道阻滯藥和他汀類藥品的研究結果；本研究的依從性數據并非來自于中國患者數據，用于代表中國患者情況可能具有一定局限性；在對于聯合用藥組患者進行分析時，只對其中某種藥物依從的患者被歸為不依從患者，可能同時低估了聯合用藥組患者的收益和成本。為了進一步對結果進行驗證，建議開展相關基于隨機臨床試驗或真實世界大數據的藥物經濟學研究。