腹腔鏡膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的相關(guān)影響因素分析

王松祥 房睿智 蘭 濤 陳 輝 楊 龍

原發(fā)性膽總管結(jié)石是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[1]，具有較高發(fā)病率，可嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[2-3]。近年來(lái)，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活 水平的提高，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年增加，發(fā)病率可達(dá)10%～20%[4]。大部分膽囊結(jié)石患者無(wú)臨床癥狀，無(wú)需采取治療，但約40%患者在40 歲以后會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀及嚴(yán)重并發(fā)癥，需采取手術(shù)治療[5]。LC具有創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快的臨床優(yōu)勢(shì)，已成為治療膽囊結(jié)石的首選術(shù)式[6]。隨著LC 的逐漸普及，膽囊切除的指征不斷擴(kuò)大，隨之而來(lái)的是大量的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7-8]，包括膽道損傷、膽漏[9]、血管損傷、膽總管結(jié)石、十二指腸胃返流、腹瀉[10-11]以及消化道腫瘤[12-13]。目前關(guān)于膽囊切除術(shù)后形成原發(fā)性膽總管結(jié)石的影響因素及發(fā)生機(jī)制尚未完全明確。本研究就LC 術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月至2016年12月于滄州市人民醫(yī)院行LC 患者1104 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）LC 術(shù)后兩年或兩年以上發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石；2）LC 術(shù)中未行膽道探查術(shù)，且無(wú)長(zhǎng)膽囊管殘留；3）行腹部彩超、CT、磁共振胰膽管造影（MRCP）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等一種或多種檢查明確有無(wú)膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）因膽囊息肉、膽囊炎、膽囊癌行LC；2）同時(shí)行其他手術(shù)；3）既往曾行上腹部手術(shù)；4）惡性腫瘤。

1.2 方法

記錄患者入院時(shí)的一般資料、現(xiàn)病史、既往史、輔助檢查和診療過(guò)程，包括性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、身高、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑以及有無(wú)高血壓、糖尿病、膿性膽汁、壞疽性膽囊，根據(jù)患者出院隨訪(fǎng)記錄統(tǒng)計(jì)LC 術(shù)后有無(wú)原發(fā)性膽總管發(fā)生及發(fā)生時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將單因素統(tǒng)計(jì)學(xué)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入成組Logistic 回歸模型中行多因素相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

本研究納入1104 例行LC 患者，術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石159 例，無(wú)結(jié)石945 例，LC 術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石率為14.40%。結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組糖尿病、膿性膽汁、壞疽性膽囊患者術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組男性、患高血壓患者比例及結(jié)石數(shù)量、結(jié)石直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組患者TG、TBil 及DBil比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組患者年齡、BMI、TC、HDL-C 及LDL-C 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組分類(lèi)變量比較[例(%)]

2.2 多因素的Logistic 回歸模型分析

Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，TG、TBil、DBil、糖尿病、膿性膽汁及壞疽性膽囊均是LC 術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的高危因素。見(jiàn)表3。

3 討論

原發(fā)性膽總管結(jié)石為膽囊切除術(shù)后一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥[7-8]，大部分患者會(huì)出現(xiàn)腹痛腹脹、惡心嘔吐、高熱寒戰(zhàn)等癥狀，發(fā)生于膽囊切除術(shù)后兩年或兩年以上，可通過(guò)腹部B 型超聲、CT、超聲內(nèi)鏡等檢查確診[14]。隨著LC 的普及，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、風(fēng)險(xiǎn)高已不作為首選術(shù)式，因此本研究以L(fǎng)C 術(shù)后患者為研究對(duì)象，進(jìn)一步了解術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的相關(guān)影響因素。

LC 術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石的形成，不僅與膽囊切除有關(guān)，還與自身因素有關(guān)。正常膽囊收縮可沖洗掉膽總管早期沉淀物，從而預(yù)防新結(jié)石發(fā)生。膽囊切除后由于膽囊收縮沖洗作用的缺失可增加膽汁淤積及膽道感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。LC 術(shù)中的機(jī)械刺激損傷膽總管，從而導(dǎo)致膽管充血水腫、括約肌痙攣，同時(shí)膽總管內(nèi)膽汁流速減緩和渦流形成導(dǎo)致膽汁沉積[16-17]。LC 手術(shù)可破壞Oddi 括約肌功能，從而導(dǎo)致閥門(mén)作用減弱，使其基礎(chǔ)壓降低，縮短收縮時(shí)間，從而使腸液逆流至膽道，導(dǎo)致膽道逆行感染， 感染細(xì)菌在膽道內(nèi)生成β-葡萄糖醛酸苷酶，從而生成結(jié)石[18-19]。LC 術(shù)后患者膽汁中總膽汁酸水平明顯降低，鈣離子升高，膽汁不能充分有效地溶解游離膽紅素及膽固醇，與非膽紅素、脂酸等結(jié)合，從而形成結(jié)石[20]。本研究中膿性膽汁及壞疽性膽囊因素與LC 術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成密切相關(guān)，可能是膿性膽汁及壞疽性膽囊因素加重膽囊周?chē)装Y反應(yīng)，致使術(shù)中機(jī)械刺激進(jìn)一步損傷膽總管，致使Oddi 括約肌功能失調(diào)，喪失舒縮功能。本研究還發(fā)現(xiàn)TBil、DBil 也與術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成密切關(guān)聯(lián)，患者入院時(shí)根據(jù)MRCP、MRI 等檢查排除合并膽總管結(jié)石，有可能是因膽囊炎癥所導(dǎo)致的暫時(shí)性肝細(xì)胞損傷而使TBil、DBil 升高，由于炎癥過(guò)重，導(dǎo)致膽囊周?chē)尺B，從而術(shù)后降低Oddi 括約肌功能。

患者自身成石因素也是術(shù)后形成原發(fā)性膽總管結(jié)石的重要原因，本研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病、高膽固醇血癥是術(shù)后發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的高危因素。糖尿病是一種常見(jiàn)代謝性疾病，可引起各組織器官代謝功能障礙，導(dǎo)致膽管上皮受損，使內(nèi)源性β-葡萄糖醛酸苷酶釋放進(jìn)入膽總管，從而導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成。另外糖尿病還會(huì)引起胰島素抵抗，從而導(dǎo)致機(jī)體脂類(lèi)代謝紊亂，致使膽固醇水平升高，從而形成高膽固醇血癥，膽汁中膽固醇過(guò)飽和，可形成膽固醇結(jié)晶，導(dǎo)致膽總管結(jié)石形成。本研究中，結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組年齡、性別、高血壓、結(jié)石數(shù)目、結(jié)石直徑大小、BMI、TC、HDL-C 及LDL-C 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示其對(duì)LC 術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成影響較小。

表2 結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組連續(xù)變量比較(±s)

表2 結(jié)石組與無(wú)結(jié)石組連續(xù)變量比較(±s)

影響因素 結(jié)石組(159 例) 無(wú)結(jié)石組(945 例) t 值 P 值年齡(歲) 52.52±13.76 54.12±13.87 ―1.346 0.178 BMI(kg/m2) 21.44±1.90 21.26±1.72 ―0.811 0.417 TG(mmol/L) 4.34±4.98 1.45±1.74 ―8.531 ＜0.01 TC(mmol/L) 2.73±2.23 2.42±1.44 ―0.701 0.483 HDL-C(mmol/L) 1.30±0.35 1.29±0.48 ―0.347 0.729 LDL-C(mmol/L) 1.99±0.90 1.94±0.95 ―0.867 0.386 TBil (μmol/L) 21.12±11.98 15.72±3.98 ―4.122 ＜0.01 DBil (μmol/L) 6.02±5.01 3.95±1.37 ―3.495 ＜0.01

表3 發(fā)生原發(fā)性膽總管結(jié)石的多因素分析

綜上所述，糖尿病、高膽固醇血癥、TBil、DBil是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素。作為臨床工作者應(yīng)密切注意及把握其中的可控因素，對(duì)于患糖尿病、高膽固醇血癥LC 患者，應(yīng)給予術(shù)后健康教育，使其改變不健康生活方式及飲食習(xí)慣，監(jiān)測(cè)血糖及血膽固醇，必要時(shí)給予藥物干預(yù)從而控制血糖及血膽固醇水平，對(duì)于TBil、DBil較高患者進(jìn)行嚴(yán)格隨訪(fǎng)，盡量降低術(shù)后原發(fā)性膽總管結(jié)石發(fā)生。