手指末節甲根部以遠離斷再植術后的護理

鐘麗虹 曾雪芬 黃艷青 蔡銀環 余彩婷

【摘要】 目的 探討手指末節甲根部以遠離斷再植術后康復護理方法的可行性及有效性。方法 52例（57指）甲根部以遠離斷再植術后患者， 均給予術后康復護理， 觀察護理效果。結果 57指中49指完全成活， 8指不完全壞死， 成活率為85.96%（49/57）。完全成活指術后隨訪4～12個月， 指端飽滿， 指甲外形滿意， 感覺恢復良好。結論 在手指甲根部以遠離斷再植術后患者的護理中， 行指端小切口放血、對患者進行心理疏導和夜間管理等護理， 能明顯提高甲根部以遠斷指再植的成活率。

【關鍵詞】 手指末節;甲根部離斷;斷指再植術;護理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.076

【Abstract】 Objective? ?To discuss the feasibility and effectiveness of rehabilitation nursing after replantation of distal finger amputation for nail root at finger tip. Methods? ?52 patients （57 fingers） with distal finger amputation for nail root at finger tip received rehabilitation nursing after operation， and the nursing effect was observed. Results? ?Among the 57 fingers， 49 fingers were completely alive， 8 fingers were not completely necrotic， and the survival rate was 85.96% （49/57）. All surviving fingers were followed up for 4 - 12 months. The fingertips were full， the shape of nails was satisfactory， and the feeling was well restored. Conclusion? ?In the nursing of patients with distal finger amputation for nail root at finger tip， the survival rate of replantation of distal finger amputation for nail root at finger tip can be significantly improved by small fingertip incision bloodletting， psychological counseling and night management.

【Key words】 Finger tip; Nail root amputation; Replantation of severed fingers; Nursing

手在平常生活及工作勞動中容易受到各種各樣的創傷， 而手指末節甲根部以遠指體離斷是比較常見的損傷， 再植手術成活率相對較低， 因此平面血管過小， 特別是靜脈細小、管壁薄， 往往找尋起來也困難， 所以很多時候這個位置的離斷傷行再植手術時只能吻合1根或2根指動脈， 而無法吻合指靜脈， 再植術后再通過指端小切口放血等護理來解決靜脈的回流[1， 2]。選取2015年3月～2018年6月本院手、足外科收治的52例（57指）甲根部以遠離斷再植患者， 術后加強指端小切口放血護理， 重視夜間護理并對患者進行心理疏導等護理， 取得了滿意的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年3月～2018年6月收治的52例（57指）甲根部以遠離斷再植患者。男40例， 女12例;年齡18～52歲， 平均年齡26歲;離斷指包括拇指6例， 示指21例， 中指13例， 環指9例， 小指3例， 其中切割傷39例， 擠壓傷13例;受傷距手術時間1.0～4.0 h， 平均時間2.0 h， 均為完全離斷。離斷指體平面均在甲根部以遠端， 離斷指體完整， 挫傷輕， 斷面整齊。

1. 2 方法

1. 2. 1 手術方法 取仰臥位， 行指根部神經阻滯麻醉， 并用指根部橡皮止血帶止血， 然后刷洗、消毒傷手， 鋪無菌單并把受傷上肢外展90°放于手術側臺上， 創面清除異物、壞死污染及挫傷嚴重的組織， 清創至正常皮膚、皮下、骨骼等組織以備修復， 再在手術顯微鏡下進行再次清創， 根據血管及皮膚軟組織條件決定是否要短縮指骨。然后于直視下予以離斷指骨折復位并用直徑為0.8 mm的克氏針固定， 縫合甲床及兩側皮膚， 然后在10倍手術顯微鏡下于指腹找到1根或2根可供吻合的指動脈， 修整動脈的斷端， 用肝素鹽水沖洗管腔， 再用11-0顯微縫合線吻合指動脈， 用9-0顯微縫合線吻合指神經， 縫合斷端皮膚傷口， 關閉創面， 然后在指端皮膚做小切口放血， 切至真皮層， 長約6 mm， 最后包扎， 并用高分子小夾板固定傷手于功能位。

1. 2. 2 護理方法

1. 2. 2. 1 術前護理 入院后馬上給予患者止痛、止血， 靜脈滴注復方氯化鈉注射液， 用潔凈紗布包好斷指， 如評估手術時間較長， 則給予導尿并留置尿管。

1. 2. 2. 2 術后護理 ①一般護理：手術后應絕對臥床7～10 d， 用手托架或枕頭墊高患肢， 使傷手比心臟高25 cm。病房內溫度控制在25℃左右。患指用紅外線或白熾燈烤保暖， 根據溫度控制燈烤距離， 注意不要燒傷傷手。進食易消化、高蛋白飲食， 多喝水， 可按摩腹部， 防止腹脹及便秘發生。②心理護理：手指離斷傷術后患者因擔心傷指壞死， 容易產生緊張、焦慮不安等情緒， 而這些不良的情緒都會影響再植手指的成活。因此， 術后應向患者和家屬解釋清楚， 讓患者放松心情、勇敢面對、積極配合臨床各種治療和護理。③小切口放血護理：術后在傷指指端皮膚做小切口放血， 切至真皮層， 長約6 mm， 再用無菌肝素棉球濕敷小切口， 如再植指顏色變暗， 張力過高， 則用無菌針頭或刀片輕輕搔刮小切口放血， 并用12500 U肝素鈉加250 ml生理鹽水沖洗小切口血凝塊， 使之始終保持新鮮創面出血。開始放血時創面滲出暗紅色血液， 慢慢轉為鮮紅色， 即可停止此次放血。放血后繼續用肝素液鹽水棉球濕敷小切口。術后前4 d每2 h放血1次， 放血頻率可根據指端情況調整。一般放血4 d后， 斷指可自行建立靜脈回流系統， 即可停止小切口放血。④用藥護理：肝素抗凝治療， 方法為12500 U肝素鈉加入生理鹽水1000 ml中維持24 h持續靜脈滴注。18～25滴/min， 維持3～5 d。當指腹皮膚由紫紅或暗紅色轉變為粉紅色即可停止小切口搔刮和肝素抗凝治療。用藥期間常做凝血功能檢查， 如有異常及時做相應處理。凝血功能異常者禁用靜脈滴注肝素鈉抗凝， 可用低分子右旋糖酐40葡萄糖注射液代替。⑤疼痛護理：術后患者訴傷指疼痛時， 應及時給予口服止痛藥或肌內注射強效止痛藥鎮痛， 同時給予患者心理疏導， 以分散患者注意力。

2 結果

所有再植手指中有49指完全成活， 8指不完全壞死， 成活率為85.96%。對再植成功的49指進行術后隨訪4～12個月， 成活手指外觀及感覺恢復良好， 活動功能正常。

3 討論

Arata等[3]將甲根部以遠的指端再植， 以甲根部為界分為Ⅰ區和Ⅱ區， 并認為Ⅰ區指動脈過于細小而難以吻合， 往往此平面的斷指都是原位直接縫合， 如果后期壞死則二期行殘端修整術， 但隨著顯微技術的提高及人們對手部外觀和功能的要求增高， 許多甲根部以遠的指端離斷， 患者強烈要求再植以恢復正常的手指外形和日常的生活功能[4]。作者在臨床上對甲根部以遠離斷指再植， 采取只吻合1條或2條指動脈， 然后再在指端皮膚做小切口放血的方法， 解決靜脈血回流的問題， 這大大提高了甲根部斷指再植的成活率。

小切口放血應注意的問題：①用無菌針頭或刀片搔刮小切口時， 注意不要搔刮過深， 否則容易導致再植指體壞死。搔刮后小切口用肝素棉球濕敷， 保持創面始終新鮮， 防止結血痂， 從而影響小切口滲血， 敷料滲濕后要及時更換， 保持傷指盡量干潔， 以促進傷口一期愈合。②由于傷指自甲根部以遠離斷， 離斷指體小， 再植后對血液灌注量需求不高， 故放血時不需要小切口滲血很活躍。③此平面的斷指再植術后重點觀察再植指體的皮膚顏色和飽滿度， 當小切口滲血不佳并出現皮膚變灰暗時， 表明再植手指血液凝固、血供不足， 應及時靜脈滴注肝素抗凝治療。

斷指再植術后的夜間護理：創傷、應激可導致機體處于高凝狀態[5， 6]。斷指再植術后， 由于晚上的靜脈輸液量及患者飲水量大量減少， 血液處于高凝狀態， 從而容易形成血栓， 堵塞血管吻合口， 引起再植指體的壞死[7-9]。所以， 對再植患者要加強夜間巡視及護理， 及時發現問題， 同時指導患者夜間多飲水及進食面條、面包、牛奶等易消化、高熱量食物[7， 8]。

本組甲根部以遠再植有4例術后第2天早晨發現再植指暗紫、小切口無滲血， 尿色深黃， 尿量少， 考慮夜間飲水量少， 血液濃縮引起動脈痙攣， 即給予加大靜脈輸液量及囑咐患者多飲水后， 再植指顏色變紅， 小切口重新滲血活躍。

斷指再植術后的康復護理：再植指體成活后及時給予物理治療， 有條件的可用中藥熏洗， 可以促進再植手指的血液及淋巴回流， 加速局部炎癥和腫脹吸收， 同時指導患者進行傷指主、被動活動功能鍛煉， 可以改善關節活動度， 減輕局部組織粘連， 從而有效預防因關節僵硬而影響傷指活動功能的恢復[13-15]。

綜上所述， 手指甲根部以遠指體離斷再植術后患者的護理中， 行指端小切口放血、對患者進行心理疏導和夜間管理等護理， 能明顯提高甲根部以遠斷指再植的成活率。

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[收稿日期：2019-01-30]