中藥飲片處方點評

袁舒敏，高燕萍，王曉蕓，胡蓉

(上海市第一人民醫院寶山分院藥劑科，上海 200940)

處方點評是根據相關法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用的過程[1]。處方點評制度對于規范處方管理、促進合理用藥具有重要的意義。

為了解我院中藥飲片處方的規范性、合理性及臨床合理用藥情況，筆者對我院近3年的中藥飲片處方進行回顧性點評，以期提高我院中藥飲片處方質量，促進臨床安全、合理使用中草藥。

1 資料與方法

1.1資料來源 選取我院2015—2017年的中藥飲片處方，采取隨機抽樣的方法，每個月抽取處方約200張。

1.2制定合理性評價標準 以《醫院處方點評管理規范(試行)》結合《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規范》《中華人民共和國藥典》(2015年版)、《上海市中藥飲片炮制規范》(2008年版)以及中醫藥理論知識等為評價依據，進行處方點評。

1.3建立中藥飲片處方點評辦法 中藥處方點評中不合格處方分為不規范處方、不合理處方和用藥不適宜處方，點評內容具體如下：診斷書寫不全；醫師簽名、簽章不規范；遺漏特殊煎煮腳注；有毒中藥超劑量；存在配伍禁忌；適應證不適宜等。

2 結果

2.1處方抽查情況 見表1。

表1 2015一2017年門診中草藥處方抽樣統計結果

同一張不合格處方中可能既包括不規范處方，又包括用藥不適宜處方，在統計不合格處方類型時分別計處方數。

2.2不合格處方分析 對不合格處方進行點評分析發現，不規范處方主要包括中醫辨證診斷書寫不全及用法書寫不清(未注明特殊煎煮要求)；不合理處方主要包括有毒中藥超劑量、存在配伍禁忌；用藥不適宜處方為選用的方藥與辨證證型不相符。

2.2.1中醫辨證診斷書寫不全 中醫診斷是中醫用藥的主要依據，《中藥處方格式及書寫規范》明確要求：中醫診斷需包括病名和證型。中醫診斷可以體現醫生的辨證思維，也可方便藥師審查，惠及患者。根據近3年的中藥飲片處方統計可見：2015年醫師處方診斷多為西醫診斷，且無辨證分型；2016年9月開始，中醫藥書寫規范的落實及中藥飲片處方點評的實施，這一情況明顯改善，僅有少數處方遺漏中醫辨證。

保險管理的三個階段是一個前后聯系緊密，環環相扣的系統。投保策劃決定了出險后事件的定責情況、理賠范圍、免賠金額等。保險合同的履行是進行保險理賠的前提。保險理賠階段將損失定量化，以獲得賠付達到轉移損失的目的。但是目前很多業主和承包商并沒有將三個階段很好的結合起來，投保時風險分析不全面，合同履行時不夠重視，理賠時因承保范圍不足，部分或全部損失不能進行理賠等，最終導致理賠效果不佳，經濟損失彌補未能達到最大化。

2.2.2遺漏特殊煎煮腳注 一些中藥因其特殊的性質，煎法比較特殊，如：先煎、后下、包煎、另煎、沖服、烊化等，需要注明用法，應在處方中加以注明(即處方腳注)。

我院處方統計所示：出現特殊煎煮腳注遺漏較多的中藥飲片有大黃、砂仁、魚腥草、苦杏仁、鉤藤等后下中藥；瓦楞子、珍珠母、生牡蠣等先煎中藥；車前子、枇杷葉、五靈脂、旋覆花等包煎中藥。根據近3年的中藥飲片處方統計可見，2015年醫師未予重視處方中先煎后下等特殊煎煮方法，所以腳注遺漏者多。2016年9月規范處方書寫之后，遺漏特殊煎煮方法腳注也有所改善。

2.2.3有毒中藥超劑量 處方點評中發現，不合理處方中含毒性飲片超劑量使用情況較為普遍(表2)。這可能與醫師對有毒中藥規定用量不熟悉、對超量使用引起不良反應不夠重視以及患者病情較重需要加大藥物用量等有關。小包裝替代稱量散裝可有效減少有毒中藥飲片超劑量的問題，出現毒性中藥飲片超量的情況在實行小包裝的2016年明顯較其他兩年改善，且能夠提高稱量準確性，減少稱量誤差。

2.2.4配伍禁忌 不合理處方中包括少數配伍禁忌的處方，主要為十八反半夏和附子的合用。

生半夏、清半夏、姜半夏與附子配伍均存在毒性增加的風險，機制為：半夏中的某些成分如有機酸類，與烏頭堿二萜生物堿結合成鹽，有助于毒性成分的溶出，且由于生物堿鹽的抗熱破壞性增強，使毒性成分以鹽的形式建立平衡狀態[2]。另一方面，烏頭與生半夏相伍會抑制細胞色素P450(參與藥物代謝的酶)主要亞型 CYP1A2、CYP3A1/2 的活性，兩者在藥物代謝中均有重要作用，若其活性被抑制，在聯合應用時就會影響藥物的代謝，可能增加藥物毒性[3]。

法半夏與附子配伍毒性不增加或比單煎液反而減少。附子與法半夏配伍的解毒機制是使毒性較大的雙酯型生物堿轉化為毒性小的單酯型生物堿，其原因有可能是甘草對附子成分的影響。法半夏由甘草和石灰水炮制而得，而甘草可解附子之毒，生附子單煎液及與甘草共煎后，雙酯型烏頭生物堿大部分發生水解。故臨床需同用附子與半夏時，結合患者陰盛陽虛、寒痰濕阻的中醫病機，推薦使用法半夏，或方中加入甘草解毒，合理運用，煎煮方法得當，兩者配伍反而能大大提高療效，二者“相反”并不是絕對禁忌[4]。

2.2.5用藥不適宜 中藥飲片處方辨證與方藥基本相符，主要存在的不合理現象為：診斷為便秘，腸道氣滯證，或缺少中醫辨證，開具單味番瀉葉。番瀉葉功效瀉熱行滯，通便，利水。用于熱結積滯，便秘腹痛，水腫脹滿。據現代藥理研究，番瀉葉瀉下成分主要為蒽醌衍生物，經大腸內細菌或酶分解成苷元，刺激腸道黏膜，從而增加大腸張力和蠕動，并減少水分吸收而致瀉。但番瀉葉僅適用于急性、熱證患者，不可應用于寒證、陰虛便秘者；更不宜習慣性便秘患者長期服用。臨床報道稱番瀉葉可致腹痛、嘔吐，嚴重者可誘發上消化道出血。而對于長期服用的患者，因過量所導致的不良反應更嚴重，可引起溶血性黃疸、消化系統、神經系統等損傷[5]。所以建議醫師開具番瀉葉時應慎重，準確辨證后使用，運用時掌握用量和療程，不建議患者長期使用該藥。

3 討論

用藥得當與否，也直接影響藥效的發揮和臨床效果。若毒性中藥用量過大，則可能損傷正氣，引起不良反應，含毒性藥還有蓄積中毒的可能。以我院常用的有毒、小毒中藥為例，通過查閱文獻，了解下列中藥的超量不良反應及用藥注意事項。

3.1川楝子 川楝子主要活性成分和有毒成分都是川楝素，其消化道的不良反應表現為胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、口干等，另外還有心慌，燥熱，小便不暢，并可發生急性中毒性肝炎，出現轉氨酶升高，機制可能與氧化應激與炎癥反應有關[6]。臨床應用時，配伍減毒是一個很好的方法，實驗證明收散配伍的川楝子-白芍與寒溫配伍的川楝子-小茴香對川楝子的肝毒性減毒作用較為顯著[7]。

表2 2015一2017年門診毒性中藥飲片處方使用抽樣統計結果

3.2蒼耳子 其臨床不良反應以頭痛、頭暈為主，尚有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、全身無力、倦怠、血壓升高等；嚴重者可出現肝、腎功能損傷，甚至昏迷。神經系統損傷主要發生在青少年及兒童患者[8]。所以需要加強患者安全用藥的宣傳和教育，避免出現患者根據偏方、驗方擅自自采、生用蒼耳子；兒童因年齡較小，易出現誤食，主要表現以神經系統損傷、急性喉炎為主，應加強兒童看護及教育，防止采摘食用有毒植物。

此外，市售治療鼻炎的中成藥如鼻淵舒口服液、通竅鼻炎片(顆粒)、防芷鼻炎片、鼻舒適片、鼻炎靈片、滴通鼻炎水、芩芷鼻炎糖漿等均含蒼耳子，醫師開具中藥飲片處方時，應當注意中成藥中是否有相同藥味，避免有毒成分蓄積中毒。

3.3仙茅 服用過量會引起全身冷汗、麻木、舌腫脹、昏迷等毒性反應。鮑薈竹等通過動物實驗研究結果表明：在《中華人民共和國藥典》推薦劑量下，仙茅相對安全。但也提示長期、大劑量給予仙茅，可能對肝、腎、生殖器官(睪丸或卵巢)有毒性作用。仙茅在臨床運用中不良反應報道較少，動物實驗也證實其相對安全，對仙茅的毒性認識歷代醫家基本一致[9]，《本草征要》記載：“仙茅專于補火，惟精寒者宜之，火熾者有暴絕之戒?！迸R床運用需不離“辨證”二字。

3.4全蝎 不良反應以皮疹等變態反應為主，也可引起頭痛、血壓升高、心悸等；嚴重者可出現血壓突然下降、呼吸困難、發紺、昏迷[10]。所報告的嚴重的全蝎中毒病例主要為未經炮制的全蝎直接入藥，但全蝎經高溫處理后，其毒液的毒性基本失去了活性。即便如此，臨床用藥過程中仍需謹慎用藥，勿大量、長期使用全蝎。

此外，使用全蝎前最好能了解患者的體質和過敏史，一旦出現皮疹等過敏癥狀，必須立即停藥并根據病情選用適當抗過敏藥物。

3.5白蒺藜 其不良反應的研究及報道較少。蒺藜中所含的生物堿能造成羊四肢麻痹，很可能是生物堿經過長時間在中樞神經系統與色胺有關的神經元中積累，并不可逆地與某一神經基因DNA序列相互作用所致[11]。

3.6半夏 其不良反應主要包括口腔及咽喉黏膜炎癥癥狀、消化道癥狀及其他如心悸、視物不清、肺部啰音、昏迷等不良反應[12]。此外，半夏中毒的靶器官主要是肝、腸和腎臟；對胚胎有毒性，有可能致畸，并有一定致突變效應[13]。故妊娠期禁用生半夏。

3.7水蛭 過量時可出現惡心，嘔吐，子宮出血，嚴重時能夠引起胃腸出血、劇烈腹痛、血尿、昏迷等。現代藥理研究表明，新鮮水蛭唾液中含水蛭素，能阻止凝血酶對纖維蛋白原的作用，阻礙血液凝固。因水蛭素遇熱易被破壞，鮮品抗凝活性大于干品[14]。凡有凝血功能障礙者：如血友病等，或有可導致凝血功能障礙的疾病，如肝硬化、脾大、脾功能亢進等潛在出血傾向者應慎用水蛭。

3.8吳茱萸 不良反應主要包括腹痛、腹瀉、視力障礙、胸悶、頭痛、眩暈、皮疹等。吳茱萸水提物可引起急性肝毒性，并呈現一定的劑量依賴關系。吳茱萸由于偏性較大，古代醫家用藥也十分謹慎，據《本草經疏》記載：“嘔吐吞酸屬胃火者不宜用；咳逆上氣，非風寒外邪及冷痰宿水所致者不宜用；腹痛屬血虛有火者不宜用；赤白下垢者不宜用；小腸疝氣，非驟感寒邪及初發一二次不宜用；霍亂轉筋，由于脾胃虛弱冒暑所致，而非寒濕生冷干犯腸胃者不宜用；一切陰虛之證五臟六腑有熱無寒之人，法所減忌。”《王氏醫存》：“吳茱萸能燥肝血，以黃連制之?！?/p>

3.9附子 其不良反應與用量大小、煎煮時間、炮制方法密切相關，毒性主要作用于中樞神經系統、心臟和肌肉組織，臨床可見頭暈、呼吸困難、煩躁不安、心律失常等。臨床使用時，要從小劑量開始，逐漸加大，不可盲目地一次加大劑量。長期服用會導致蓄積從而慢性中毒，也應高度重視。中醫證型以陽虛證為主，以脈象微細或沉遲、舌質淡胖、苔白滑膩、口淡不渴、肢冷畏寒、腰膝酸冷、大便溏泄、小便清長為指征。脈實數或洪大、大便熱結、高熱、內熱外寒、真熱假寒的陰虛和熱證患者應忌用；房室傳導阻滯患者及孕婦應禁用；年老體弱、心功能減退及肝腎功能不全者應慎用[15]。

3.10天南星 毒性反應主要表現對口腔、咽喉及皮膚黏膜有很強的刺激性，嚴重者中樞神經系統可受到影響，出現頭暈心慌、四肢麻木，甚至昏迷、窒息、呼吸停止等[16]，經過膽汁制后達到降低或消除生品毒副作用。

總之，首先規范需立，審方需嚴，把一些錯誤的或欠妥當的習慣糾正；其次，醫院可根據臨床需要，及時更新完善信息系統。

根據我院近3年的中藥飲片處方，可以看出，在規范中藥處方書寫之后，診斷書寫不全和特殊煎煮方法備注的遺漏明顯減少。但仍存在少量特殊煎煮備注遺漏的現象，針對這一問題，推薦更新錄入方劑的系統，將特殊煎煮備注設置在特定的中藥上，如選用薄荷、魚腥草等后下中藥時，后下的備注無需選擇便可自動顯示；如缺少中醫辨證也可彈出窗口提示。

處方點評中發現，用藥不適宜處方中毒性飲片超劑量使用情況較為普遍。處方醫生對于中藥藥性、毒性的掌握仍是合理、安全用藥的關鍵，即應熟知該中藥飲片是否適用于患者的證型、是否存在毒性、合理的劑量范圍、以及有效的增效減毒方法、有哪些用藥禁忌。此外，藥師也須具備相應知識，藥師的審核和及時溝通是合理、安全用藥的保障。

規范中藥飲片處方、保證臨床合理用藥，醫生不僅要認清處方書寫的重要性，而且還應準確掌握方劑的配伍應用，清楚藥物對人體的利弊；藥師應加強專業知識的學習，嚴格審方，定期對用藥的合理性等進行點評，以確保臨床用藥的安全、有效。