抗腫瘤藥物毒性分級及防護標準的建立與實施

艾超，冀召帥，唐蕾，王新，張維

(清華大學附屬北京清華長庚醫院/清華大學臨床醫學院，北京 102218)

隨著惡性腫瘤發病率的不斷升高、科研水平的不斷進步，抗腫瘤藥物的種類和使用量在急劇升高[1-2]。抗腫瘤藥物在配置過程中由于操作不當導致藥物溢出，在空氣中形成肉眼看不見的氣溶膠或氣霧，通過皮膚或呼吸道進入操作人員體內，這種長期的藥物暴露會對操作人員帶來嚴重的不良事件，例如流產、免疫力低下、月經紊亂、脫發等[3]。早在2002年，衛生部頒布《醫療機構藥事管理暫行規定》指出：要根據臨床需要逐步建立全靜脈營養和腫瘤化療藥物等靜脈用藥調配中心(室)，實行集中調配和供應；其主要目的之一就是降低毒性藥物對醫護人員的職業傷害。在我國目前的特殊藥品管理中，如麻醉精神藥品、高危藥品、抗菌藥物等已有明確的管理制度指導這類藥品的安全使用和管理。而針對抗腫瘤藥物目前尚缺乏明確有效的管理原則，筆者從職業接觸性毒性分級和安全防護角度，建立抗腫瘤藥物分級標準和防護標準，以期減少職業暴露，提高用藥安全性。

1 抗腫瘤藥物使用的問題和危害

由于部分從事腫瘤治療的醫師、護士、藥師未經過系統的相關基礎知識培訓，對抗腫瘤藥物的毒性認知程度不足，防護意識偏弱，應急處理知識不足。袁琰琴[4]對臨床一線接觸抗腫瘤藥物的護士調查中發現，護士對接觸抗腫瘤藥物的職業防護的認知和行為均較薄弱，僅56%～66%的護士接受過職業防護知識培訓、掌握液體外濺后污染處理方法、掌握藥物不慎接觸皮膚或黏膜后的處理方法及藥物配置方法。包健安等[5]對10家靜脈用藥配置中心(PIVAS)調配人員抗腫瘤藥物職業暴露進行評估，結果表明10家PIVAS工作環境中均存在不同程度的抗腫瘤藥物污染，且不局限于藥物調配區域；隨著運行年限的增長，抗腫瘤藥物污染有向普通控制區擴散的趨勢；現有防護裝備下，工作人員的手套與口罩內側存在不同程度的抗腫瘤藥物殘留。而長期頻繁接觸化療藥物，由于腫瘤藥物的蓄積作用產生急慢性損傷，例如惡心、皮疹、臟器損傷、脫發、流產等[6-8]。因此建立完善的抗腫瘤藥物毒性分級原則和防護標準，提升醫務人員對抗腫瘤藥物的認識，降低職業暴露風險是亟待解決的問題。

2 抗腫瘤藥物毒性分級標準及防護標準的建立

2.1職業接觸毒性分級依據 采用現行的GB5044-85[9]標準對抗腫瘤藥物毒性危害程度進行分級，該標準的分級原則是依據六項分級指標(急性毒性、急性中毒發病狀況、慢性中毒患病狀況、慢性中毒后果、致癌性和最高容許濃度)綜合分析，全面權衡，以多數指標的歸屬定出危害程度的級別，適用于判斷毒性數據不全的藥物(如抗腫瘤藥物)。GB5044-85版《職業性接觸毒性危害程度分級依據》見表1。

2.2毒性分級標準建立 抗腫瘤藥物涉及的品種較多，各藥物由于作用機制不同其產生療效和毒副反應差異較大，統一按照高危藥品管理就會缺失管理重點。因此我院在高危藥品管理的基礎上，按照GB5044-85版分級標準，建立抗腫瘤藥物毒性分級目錄，將其分為極度危害(1級)、高度危害(2級)、中度危害(3級)、輕度危害(4級)、無危害(5級)、無法分類(暫無數據或數據不全)(6級)等6級進行管理，整理后的抗腫瘤藥物毒性分級目錄見表2，本目錄中所含藥物毒性數據信息來源分級原則是依據六項分級指標綜合分析，全面權衡，以多數指標的歸屬定出危害程度的級別。

表1 職業性接觸毒性危害程度分級依據

表2 抗腫瘤藥物毒性分級目錄

自化學物質毒性數據庫(http：//www.drugfuture.com/toxic/search.aspx)及上海有機所物質毒性數據庫(http：//www.organchem.csdb.cn/scdb/main/tox_introduce.asp)。此外，為便于加強區分和管理，我院建立專項貨位號原則[10-11]，采用4位編碼對抗腫瘤藥物貨位號進行編號，如R101，其中首位的“R”代表抗腫瘤藥物；第2位的“1”代表該藥物的毒性分級，可參考毒性分級目錄(表2)；第3和第4位“01”為流水號。藥師或護士通過貨位號即可判斷出該藥品的毒性級別。

2.3分級防護標準 我院結合2010版《靜脈用藥集中調配質量管理規范》[12]的相關防護要求，按照抗腫瘤藥物毒性大小制定了分級防護標準，將R1和R2歸類于高度防護，因R6藥品其毒性大小無法確定，為確保安全性也歸屬于高度防護；將R3和R4歸屬于中度防護，R5級歸屬于低度防護類。不同分級藥物的具體防護標準見表3。

表3 抗腫瘤藥物安全防護標準

2.4標準實施過程中的問題與改進 本標準自建立后，我院在實施過程中發現了一些不足之處：①空間要求方面，對于大部分普通病區均無法滿足負壓的要求，且病房空間改造耗時較長、成本較高；②個人防護方面，在患者用藥時，按照本標準的建議，護理人員需要先穿戴個人防護再進行給藥，但由于護士防護意識薄弱、穿戴時流程繁瑣、成本管控等原因，護士人員防護通常較難執行；③垃圾分類收集方面，護士對細胞毒性垃圾分類收集意識差，且清理不到位，容易導致污染的擴散。針對以上問題，我院在充分考慮節約成本和臨床可執行性等因素后，在血液腫瘤病區專設化療室，通過空間改造使其符合負壓標準，目前暫設床位6張，常規入院化療的患者優先安排在血液腫瘤病區，治療當天直接轉移至化療室用藥，化療期間給藥、護理照顧、垃圾清理等工作由專職護理人員負責，該護理人員應經過抗腫瘤藥物職業防護培訓并熟練各項抗腫瘤藥物溢出、不良反應應急處置工作。通過專區用藥、專人負責，既節約了病房空間改造的成本，又提升了護理人員在個人防護和垃圾分類的可操作性，最終降低了抗腫瘤藥物職業暴露的風險；同時專人專崗、系統規范化護理，可以有效降低化療不良事件的發生[13]。

3 結束語

隨著抗腫瘤藥物研究的不斷深入，抗腫瘤藥物的毒性和危害性引起了人們更多的重視。及早地建立抗腫瘤藥物毒性分級及安全防護管理模式，加強抗腫瘤藥物的管理，對降低職業暴露、提高安全性很有必要。同時本分類模式也有一定的局限性，例如本分類標準僅從藥物的毒性、職業接觸危害性角度來對抗腫瘤藥物進行分類，沒有考慮到抗腫瘤藥物的療效、價格等因素；再者受限于目前的腫瘤藥物臨床研究和使用數據的缺少，在評估時可能會有主觀判斷的差異。抗腫瘤藥品分級管理模式應該不斷更新和完善，以不斷地滿足臨床管理和使用需求。