赤芍承氣湯高位保留灌腸對肝衰竭患者腸道微生態失衡的影響*

李海鳳 羅 芳 吳其愷 王 平 劉曉暉 李卓家 鄭燕群

深圳市第三人民醫院中西醫結合肝病科 (廣東 深圳， 518112)

慢加急性肝衰竭是肝病科的常見病，病情兇險，死亡率高達50%以上。隨著人工肝和肝移植技術的不斷發展，肝衰竭患者病死率有所下降，但由于經濟、技術等各種條件的限制，其總體病死率仍居高不下。目前醫界公認腸源性內毒素血癥是慢加急性肝衰竭的重要致病機制，而腸道微生態失衡對肝衰竭的發生、發展起著關鍵的作用[1]。基于此，筆者應用赤芍承氣湯高位保留灌腸法輔助治療慢加急性肝衰竭患者，觀察該方高位保留灌腸對肝衰竭患者腸道菌群、血清內毒素水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2015年6月至2017年9月收治的慢加急性乙型肝炎肝衰竭患者60例，男 51例，女5例；年齡(23～65)歲。診斷標準參照2012年中華醫學會感染病與寄生蟲病專業委員會和肝病專業委員會修訂的肝衰竭診治指南中的診斷標準[2]。排除非急、慢性乙型病毒性肝炎，自身免疫性肝病、酒精性肝病、肝癌等患者，妊娠或哺乳期婦女，合并嚴重心肺疾病或其他嚴重的全身性疾病者。 采用分層隨機配對方法分為 2 組，治療組30例，男27 例，女 3例，年齡(24～63)歲；對照組30例，男 28 例，女 2例，年齡(23～65)歲。兩組患者在性別、年齡、肝功能、凝血酶原活動度等方面比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者入院后絕對臥床休息，在常規抗病毒、護肝、降酶、退黃、補充白蛋白(Alb)等內科綜合治療基礎上采用乳果糖100ml保留灌腸， 2次/wk，連續治療8周。治療組患者在內科綜合治療基礎上予赤芍承氣湯高位保留灌腸。組方：赤芍60g,厚樸、枳實、烏梅各30g，生大黃15g。用法：將以上中草藥混合后，先加水400ml文火煎煮至150ml，用注液管進行高位保留灌腸，保留1～2h， 2次/wk，連續治療8周。

1.3 觀察指標 觀察患者主要癥狀(乏力、納差、惡心、嘔吐、呃逆、腹脹、腹瀉、便秘、肝區痛、少尿等)與體征(意識、黃疸、腹腔積液、出血等)以及并發癥(肝性腦病、感染、肝腎綜合征和消化道出血等)情況；檢測患者治療前后肝功能[血清總膽紅素(TBil)、丙氨酸氨基轉移酶(AST)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、Alb]以及凝血酶活動度(PTA)、腸道真菌感染等指標，觀察不良反應。

1.4 療效評定標準 參照衛生部藥政司頒發的《抗肝炎藥物臨床研究指導原則》制定。顯效：臨床癥狀、體征消失，肝功能基本恢復正常；有效：臨床癥狀、體征未完全消失，但有明顯好轉；肝功能各項指標比原值下降50%以上；無效：臨床癥狀、體征均無好轉，肝功能無明顯改善甚至惡化(自動出院或轉院者歸于無效)。總有效率等于[(有效例數+顯效例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后肝功能、凝血功能指標檢測結果 見表1。

2.2 兩組患者治療前后腸道菌群檢測情況 見表2。

2.3 兩組患者治療后腸道真菌感染情況 在治療過程中，治療組有5例患者糞便真菌培養陽性；對照組有11例糞便真菌培養呈陽性，兩組比較，差異有顯著性意義(P﹤0.05)。

2.4 兩組患者療效情況 見表3。

表3 兩組患者療效比較 [n(%)]

與對照組比較，△P<0.05

表1 兩組患者治療前后肝功能、凝血指標結果比較

與本組治療前比較，*P<0.05,**P<0.01；與對照組治療后比較,△P<0.05

表2 兩組患者治療前后腸道菌群數量變化比較

與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

3 討論

研究資料表明腸源性內毒素血癥是肝功能衰竭發生、發展的主要原因[3]。由于大多數肝衰竭患者消化道癥狀嚴重，且大部分合并有胃粘膜損傷。藥物難以口服，腸道又是機體最大的細菌和內毒素貯存庫，在目前西藥缺乏有效治療情況下，針對結腸粘膜天然吸收的生物膜特性，結腸透析治療較普通保留灌腸擴大了結腸粘膜的可濾過面積。它能充分利用結腸黏膜的生物半透膜特性及天然廣闊的透析面積，主動排出體內血液中的內毒素，達到血液凈化的目的，同時利用腸黏膜強大的吸收功能，通過腸腔內灌藥達到治療目的，為肝衰竭的治療開辟了一條新的途徑。

中醫學沒有肝衰竭病名，多歸于瘟黃、血證、臌脹、昏迷等病范疇，其病機多因濕熱痰結、淤毒蘊結，氣機阻滯，水氣內聚，出現熱毒熾盛，彌漫三焦，侵犯肝膽脾胃，內竄心包，擾亂神明，迫血動血，故可出現昏迷、出血、腹水、黃疸等主要證候。筆者在綜合治療的基礎上，積極采用中西醫結合療法，而通里攻下法是中醫治療體系的一個重要法則，在治療多臟器衰竭上有良好療效[4]。此臨床研究結果也證明此法有很好的臨床效果。

前期的實驗研究發現赤芍承氣湯可顯著降低急性肝衰竭大鼠血中內毒素、TNFα水平，具有保護肝細胞膜、抗肝細胞凋亡、促進和調節機體免疫功能減輕肝損害的作用[5]。

針對本病濕熱邪毒瘀結、腸道菌群失衡、腸源性內毒素血癥的特點以及結腸粘膜天然吸收的生物膜特性，筆者進行了進一步的臨床觀察，結果提示赤芍承氣湯高位結腸透析治療慢加急性肝衰竭患者，可顯著改善患者肝功能等生化指標，阻斷或減少腸源性內毒素及TNFα的產生或吸收，幫助腸道微生態恢復正常，降低患者死亡率。