腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯在高齡患者股骨近端防旋髓內釘術的應用

侯雪琦，柴 彬，林文新，馬保新

0 引言

高齡患者(年齡>80歲)因其身體協調性下降、骨質疏松、心腦血管疾病等原因而容易發生骨折，其中以股骨粗隆間骨折最為常見。高齡患者多伴有各種慢性基礎性疾病，臟器功能儲備差，對麻醉及手術的耐受性差，麻醉及手術方案的選擇對患者的預后至關重要。股骨近端防旋髓內釘(Proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定術操作較簡單、醫源性創傷較小、并發癥少，在臨床上廣泛用于此類手術[1]。目前對該手術主要采用椎管內麻醉或全身麻醉，但椎管內麻醉在高齡患者中操作困難，血流動力學波動明顯。而全身麻醉患者應激反應強烈，術畢易出現蘇醒延遲及心腦肺部并發癥等問題。近年來，下肢神經阻滯由于其對患者循環呼吸影響小而在高齡患者中應用廣泛，髂筋膜阻滯(Fascia iliaca compartment block，FICB)能同時阻滯股神經和股外側皮神經，可為股骨骨折患者提供良好的鎮痛[2]。Bullock等[3]介紹了一種FICB新入路，即腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯(Suprainguinal fascia iliaca block，SIFIB)用于全髖關節置換術，此種入路可以更有效地阻滯股神經和股外側皮神經，提供手術區域鎮痛。目前還沒有前瞻性的隨機對照研究觀察SIFIB在PFNA的鎮痛效果，因此，我們采用超聲引導下SIFIB，觀察對高齡患者行PFNA的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準，與患者本人及家屬簽署知情同意書。選擇我院2017年6-12月擇期行PFNA的50例患者，年齡80～95歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，體重40～75 kg。排除標準：存在穿刺部位局部感染、膿毒血癥、凝血障礙、局麻藥過敏等。采用隨機數字表法將患者隨機分為髂筋膜阻滯組(F組)和生理鹽水組(C組)，每組25例。兩組患者在性別、年齡等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均禁食8 h，禁飲4 h。患者入手術室后連接監護儀，開放靜脈通路，記錄患者靜息狀態視覺模擬評分(VAS)。

為了緩解患者穿刺時緊張，穿刺前常規給予咪達唑侖0.5 mg、舒芬太尼2.5 μg鎮靜鎮痛。參照Bullock等[3]介紹的方法行髂筋膜阻滯：患者取仰臥位，先觸診定位患側髂前上棘。采用M-Turbo便攜式彩色二維超聲儀(美國索諾聲公司，探頭頻率6～13 MHz)，將線陣探頭放置在腹股溝韌帶上，短軸掃描識別股動脈，然后探頭向外側橫向移動以識別縫匠肌。將縫匠肌放在屏幕的中央，向頭側追蹤，當探頭移動到髂前上棘時，縫匠肌消失，即縫匠肌起始于髂前上棘。髂前上棘下低回聲陰影很容易識別，陰影內側是髂肌，一旦確定了髂前上棘和髂肌，超聲探頭內側端旋轉朝向患者肚臍，此為超聲探頭最終的位置。超聲下解剖結構從淺到深依次為：皮下脂肪、腹外斜肌(或腱膜)、腹內斜肌、腹橫肌、腰大肌，髂筋膜覆蓋在髂肌之上(見圖1)。采用平面內技術從患者髂棘側進針(探頭外側端向足側移動5 mm左右，避開髂前上棘骨性結構)，刺破髂筋膜，當針尖位于髂筋膜下時，給予2 ml生理鹽水，以確定針尖位置正確。針尖位置正確后，F組單次給予0.25%羅哌卡因30 ml，C組給予等量生理鹽水，間斷回抽避免血管內注射。

圖1 腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯超聲圖像(虛線處為髂筋膜)

評定神經阻滯效果后，采用靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg，苯磺酸順式阿曲庫銨 0.15 mg/kg，丙泊酚1 mg/kg誘導，喉罩置入成功后，以丙泊酚和瑞芬太尼術中進行麻醉維持，根據患者血流動力學及手術需要調整麻醉藥量。手術結束前30 min連接靜脈電子微量自控鎮痛泵，鎮痛泵配方及使用參數：50 μg舒芬太尼+生理鹽水至100 ml，無背景輸注量，自控劑量1 μg舒芬太尼，鎖定時間10 min。手術結束后進入PACU復蘇。

1.3 觀察指標 ①術中效果：記錄患者一般情況、手術時間及術中麻醉藥物用量。②術后鎮痛效果：分別記錄術后4、8、12、24 h靜息和運動VAS評分(0～10分，0分為無痛，10分為劇痛)，評估鎮痛效果。同時記錄各時間點患者自控鎮痛舒芬太尼累積用量。③記錄惡心嘔吐、瘙癢、低氧血癥(SpO2<90%)、鎮靜過度(Ramsay鎮靜評分5～6分)等術后鎮痛相關不良反應發生的情況。記錄48h患者麻醉鎮痛滿意度評分(0～10分，0分為最差，10分為非常滿意)。

2 結果

2.1 一般情況 兩組年齡、性別、體重以及術前靜息疼痛評分、手術時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 麻醉藥量 F組患者的丙泊酚用量和瑞芬太尼用量少于C組，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 術后鎮痛效果 兩組患者術后4、8、12、24 h的靜息和運動VAS評分見表3。F組患者術后各時間點的靜息和運動VAS評分均低于C組，其中術后4 h和24 h兩組靜息VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后8 h和12 h兩組的運動VAS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)，其余時間點差異無統計學意義(P>0.05)。與C組相比，F組阻滯后各時間點累積舒芬太尼用量明顯減少(P<0.05)。見表4。

2.4 首次使用PCA時間、不良反應和滿意度評價 兩組患者首次使用PCA時間、48 h患者滿意度比較差異有統計學意義(P<0.05)，不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。C組有3例患者(20%)、F組有1例患者(4%)經歷了至少1次術后惡心嘔吐。

3 討論

髂筋膜間隙阻滯是下肢神經阻滯的一種方法，能同時有效地阻滯腰叢的三大分支(股神經、股外側皮神經、閉孔神經)，操作簡單方便，并發癥少，可以有效緩解髖部手術疼痛，且患者在平臥位操作，避免體位改變帶來的疼痛[4]。Bullock等[3,5]介紹的SIFIB可同時阻滯股神經和股外側皮神經。PFNA切口位于股骨大粗隆頂點近端外側，因此，股外側皮神經也需阻滯完善才能滿足鎮痛要求。本研究采用腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯，可100%阻滯股外側皮神經，減少PFNA術后疼痛[6-7]。本研究發現，SIFIB可以有效減少術后麻醉藥物的用量，F組術后24 h的PCA舒芬太尼用量平均減少44%，與Desmet等[8]的研究一致。同時，F組患者術后首次使用PCA時間比C組晚3 h，術后惡心嘔吐、瘙癢、鎮靜過度等阿片類相關不良反應發生率略低于C組(P>0.05)，說明SIFIB可以減少麻醉藥物用量，可能減少阿片類相關不良反應。F組患者術后各時間點的靜息和運動VAS評分均低于C組，其中術后4 h和24 h的靜息VAS評分差異有統計學意義，術后8 h和12 h的運動VAS評分差異有統計學意義，其余時間點差異無統計學意義，這可能是由于早期手術部位腫脹和疼痛，神經阻滯部分運動功能，使患者運動受限，導致運動VAS評分差異無統計學意義。本文患者術后均自控鎮痛，所以隨著時間的延長，患者逐漸適應疼痛的感覺且能有效使用PCA，使術后VAS評分逐漸降低。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術中麻醉藥物用量比較

注：*與C組比較，P<0.05

然而，Shariat等[9]并未觀察到FICB組相比對照組在術后阿片類藥物和疼痛評分方面的顯著差異。Shariat等[9]研究顯示，只有38%的患者股神經和股外側皮神經同時被阻滯。Murgatroyd等[10-11]認為，Shariat等的研究結果中，阻滯成功率低、鎮痛效果差的原因在于Shariat等將超聲探頭平行放置在腹股溝韌帶上，采用平面內技術由外向內進針，這種進針方式藥液只是由外向內擴散，不能保證藥液由尾端向頭端擴散。另一個原因可能在于入路差異。腹股溝韌帶上入路近端髂窩處股外側皮神經、股神經、閉孔神經位置更接近，并且腹股溝韌帶上入路能使局麻藥向頭端擴散進入骨盆，使局麻藥能保持在大腿附近。尸體解剖和臨床研究均顯示，腹股溝韌帶上入路可使局麻藥有效擴散到股外側皮神經、股神經[12-13]。尸體解剖顯示，股外側皮神經和閉孔神經可能在腹股溝韌帶下穿出，這使得腹股溝下入路的局麻藥難以擴散到這2支神經，導致這2支神經阻滯不佳[14]。我們也觀察到，較遠端入路的髂筋膜阻滯本質上更類似單純股神經阻滯。Bullock等[3]發現，腹股溝韌帶上入路適用于大部分的患者，包括肥胖患者，這是這一入路不同于其他入路之處。

表3 兩組術后不同時間點靜息和運動VAS評分比較(分)

注：*與C組比較，P<0.05

表4 兩組患者術后各時間點累積PCA舒芬太尼用量比較(μg)

表5 兩組患者術后首次使用PCA時間、不良反應及滿意度評分比較(例)

Vermeylen等[15]通過序列分析方法于CT引導下給尸體髂筋膜處注射不同劑量的亞甲藍后進行解剖，結果顯示，40 ml的藥液可使股神經、股外側皮神經、閉孔神經均染色。本研究使用的劑量為30 ml，且羅哌卡因的濃度為0.25%，低于Desmet等[8]所使用的濃度，這可能會導致閉孔神經阻滯不全，鎮痛不完善。因本研究缺少對阻滯區域各神經功能的監測，因而無法判定各神經的阻滯情況。

本研究是關于超聲引導SIFIB的前瞻性隨機對照研究，旨在探索腹股溝韌帶上入路方法操作的可行性和鎮痛的有效性。本研究的不足之處在于沒有對患者阻滯區域的感覺和運動情況進行評估，無法了解各神經不同時間點的阻滯范圍。因此，以后的研究需要采取客觀量化指標來比較各神經的運動阻滯程度。另外，我們僅觀察了術后24 h的鎮痛效果，對鎮痛時限及遠期并發癥(如感覺運動恢復延遲)尚需進一步研究，以便更好地判斷鎮痛效果。最后，本研究僅能發現腹股溝韌帶上入路對高齡患者PFNA術后鎮痛的可靠性，缺乏與其他FICB入路的比較，后續研究應比較各種入路的藥量、起效時間、阻滯程度、鎮痛維持時間及不良反應發生率，從而為臨床提供一種更佳的FICB入路選擇。

綜上所述，對擬行PFNA的高齡患者，采用超聲引導下腹股溝韌帶上入路髂筋膜阻滯復合喉罩全身麻醉方法，能減少麻醉藥物用量，提供有效的術后鎮痛，減少麻醉相關并發癥。