重癥病房里的抉擇：與死神作戰的尊嚴和代價

彭丹妮

在一次次的搶救中，董飛漸漸學會衡量：對那些正值花樣年華、身體基礎功能好、卻突然遭受急性創傷的生命該義無反顧地救治，哪怕這個病人家庭條件不好，醫生們也會勸家人借錢治療;但如果是相反的情況，決策就會變得不一樣。

在重癥監護病房（ICU），醫生們見過太多明知不可為而為之的堅持，也學會了接受那些不該放棄的放棄。ICU抉擇之難，在于不僅要戰勝醫學的不確定性，更多的，是重癥監護室門外的人們基于情感、金錢、人性與倫理的多種博弈與考量。

“如果我是病人，我會放棄;如果是親人，我會和他作出一樣的選擇”

“危重患者疾病兇險，分秒之間定要做出決策，堪比高空走鋼絲，怎么走都是風險與壓力。”ICU一名醫生表示。這種生死賭局的選擇權，時常落在ICU醫生身上。在這生死攸關的時刻，任何外界因素，比如家屬的態度，都會左右醫生的決策。

董飛是北京某頂級醫院的內科醫生，曾在內科ICU輪轉過。他說，現代醫學雖興盛發達，但對很多具體狀況與疾病仍無力回天，尤其是在死亡率最高的科室ICU。“但很多病人與家屬都不理解，他們以為，看病就像逛超市一樣，付了錢，就必須買到想要的貨品。”

鄭州大學第二附屬醫院ICU主任劉小軍也表示，家屬對治療效果的過高期待與對醫學不確定性的低估，會讓醫生傾向于縮手縮腳，不冒險以求不被責備，“在這種情況下，最終受害的只能是病人”。

北京協和醫院一位ICU醫生將大夫與病人家屬之間的談話內容總結為兩大主題：能不能治？有沒有錢？看起來似乎前者是醫生的事，后者是家屬的事，但一個醫療決策的做出，卻并非各行其是，恰恰相反，哪怕醫生已經掌握了治療局面，家屬的態度也能左右抉擇。

在一次次的搶救中，董飛也漸漸學會衡量：對那些正值花樣年華、身體基礎功能好、卻突然遭受急性創傷的生命該義無反顧地救治，哪怕這個病人家庭條件不好，醫生們也會勸家人借錢治療;但如果是相反的情況，決策就會變得不一樣，此時不管有沒有錢，激進未必是最好的策略。

去年5月份，金超79歲的爺爺轉入武漢市第一人民醫院ICU。半個月后，ICU主任說，希望不大，后續治療費用很高。按平均一天5000元來估算，一個月少說也要15萬元。金超年收入有50多萬，但也抵不住這樣大的開銷。奶奶有點兒想放棄，但金超決定積極治療。

在ICU，董飛見過太多類似這樣的情況了。董飛說，很多時候人們不是看不清這種堅持已經逾越了醫學的能力，只是情感上割舍不下。“如果是你自己會怎么選？”記者問。“如果我是病人，我會放棄;如果是親人，我也會和他作出一樣的選擇。”董飛平靜地回答。

無限期延長一個無法治愈的病人生命，到底有沒有價值

金超的爺爺在去年11月還是離開了。現在想來，他非常清楚那是人為地將爺爺的死亡時間延后半年，也是毫無生活質量的半年：由于插著呼吸機的管子，喉部肌肉受損，任何吞咽都會嗆到肺里，只能依靠鼻飼管將營養液從胃管送往小腸，還要不停歇地注射抗生素對付感染以及使用藥物幫助腸胃恢復功能。

對軀體的各種治療摧殘了精神，爺爺在后期開始有些精神錯亂，甚至時不時胡言亂語——“醫生護士要害他，天天給他打針讓他死。”金超回憶爺爺當時的情形。這位知識分子最后的日子談不上體面。

首都醫科大學附屬復興醫院ICU主任席修明將ICU比作一種“協助偷生術”。假定的競爭者是死神，ICU是各式武器齊備的地方：葉克膜代替心肺工作，鼻飼管保證營養供給，呼吸機維持機械通氣，監護儀保證心率和血壓被密切觀察和控制……在這里，醫護人員熟練掌握各式儀器，當各種管道各司其職地布滿全身，單一器官或多重器官衰竭的危重病人有很大概率能逃過一劫。

然而正如美國醫生葛文德在《最好的告別》一書中所言：死亡是我們的敵人，也注定是最后的贏家。在科技昌明的今天，ICU的病死率依舊在6.4%至40%之間波動。美國每年死亡的病人中大約有22%的死亡地點為ICU。

《最好的告別》譯者彭小華在陪母親住院期間，與病房的病人家屬們聊過這個問題。多數人表示自己臨終時不愿意“遭ICU那些罪”，但是對待自己的家人時，卻又會選擇拼命地積極治療，原因是“怕被別人議論”。彭小華說，這都是世俗觀念在作祟。

無限期地延長一個沒有任何可能治愈的病人生命，到底有沒有價值？對此，北京協和醫院內科ICU主任杜斌認為，醫生并沒有權力做這樣的價值判斷。如果對于病人家屬來說，患者只要還有呼吸、心跳，哪怕是長期昏迷，他們都感到心里踏實。這個時候，大夫憑什么用醫療標準來代替病人家屬評判？

“我時常恨自己無能，我們總是被迫和家屬談錢、錢、錢”

當那些有經濟實力的家庭在探討最好的治療邊界在哪里時，放棄，卻是擺在另一部分病人面前唯一可能的選項。回憶起這樣的病人，ICU醫生們無不傷感。

劉小軍曾經接收過一位二十多歲的孕婦。孕婦得了重癥肺炎，已經花費了幾十萬元。家人說：“劉主任，我們要走了，家里什么都賣了，什么都沒有了。”劉小軍勸他們留下：“能治好！我給你擔保，從現在開始一直到治療結束，先不需要你再交錢。”最后終于留住了一個年輕的生命。但現在想來，他有些后怕：如果這個病人最后沒有搶救成功，家屬欠著費走了，這幾十萬的窟窿他該怎么辦？

董飛也碰到一位40多歲的休克病人。心源性休克、感染性休克，幾乎各種休克他都有了。從下午兩點鐘開始，大夫一直在做床旁治療，插管、放中心靜脈導管、調整血管活性藥物，直到晚上11點左右，患者的循環終于趨于穩定。董飛很開心，因為“通過自己的努力，這個生命還是有機會活過來”。沒想到，第二天一早，家屬就說沒有錢不治了。他的心情頓時急轉直下：“非常痛心。那個時候，你就會想你前一天所做的那些都是為什么？”

董飛在日記中寫道：“我時常恨自己無能，不能更快更好更省地為病人祛除病痛。我們總是被迫和家屬談錢、錢、錢，讓病人在費用面前低下頭來。我想做的無非就是一個純粹的醫生，治病救人，不必看著病人這些情感的糾葛而心中五味雜陳。可這又談何容易呢？”

（《中國新聞周刊》）